分诊体系，可能是防疫的最后一公里问题

（原文写于6月29日）
昨天防控方案第九版出来，我就在昨天的微博里面提到一点，考虑到Omicron的传染性和致病力，考虑到目前疫苗接种和既往感染带来的保护力，再考虑到医疗系统的承受能力，目前的7+3已经是一个很大的进步了。
而核心问题是医疗系统的承受能力，这并不是很多人以为的患者太多、单纯床位数量不够或者医生太忙，这是涉及到整个分级诊疗的深层问题。
这是我近期写过最长的文章
一
一个小问题：怎样挤垮日本的医疗系统？
做法其实很简单，让患者们都去医院看病，日本的医疗系统就直接击穿了。
注意，我这里讨论的不特指新冠疫情期间，在任何一个时间点，只要日本所有（或者说大部分）患者都去医院看病，医院会直接不堪重负进入崩溃状态。具体什么叫做「崩溃状态」呢？就是医护人员工作严重超负荷，医院积压了大量准备做手术的患者，很多孕产妇的产检、慢性病患者的治疗（比如化疗、透析等）无法如期进行，一些患者由于治疗延误（或者完全无法被收治）而使得病情加重，甚至死亡。
这里就要说说日本的医疗体系了，日本建立了比较齐全的分级诊疗体系。全日本有八千多家医院，以私立医院为主，私立医院的数量大约是国立/ 公立医院的五倍，另外比医院数量多十倍的是诊所，全日本共有九万多家，而诊所则几乎以私立为主。

正常情况下，日本老百姓遇到头痛脑热的问题，是不能直接到大医院门诊看病的（急诊除外），通常就在家附近的诊所就诊，而大医院主要负责复杂手术和科研等任务，以及一些诊所、小医院无法解决的问题，患者需要后面这些基层医疗机构开具的转诊信（「紹介状」または「診療情報提供書」），在预约后方可到大医院就诊。
而当一些重大疾病的患者（例如肿瘤）在日本大医院做完手术，后期需要进行常规化疗，大医院会将患者转到家附近的基层医疗机构，进行后续治疗，这样既方便患者的生活照顾，也节省床位留给其他重症患者。
我自己在日本时也看过几次小病，都是在附近的诊所解决的。留学生也有国民健康保险，日本政府报销70%的费用，自己只需要承担剩下的30%（有时候这30%的一部分还可以找学校报销）。
二
举日本的例子，主要是想说明一个问题。即便是在日本这种医疗水平发达的国家，大医院也是无力承担主要的医疗任务，在疾病金字塔中，大多数疾病并不需要最顶尖的医护人员，他们的精力应当由于处理数量较少但更加复杂的疾病。
所以可以说日本的医疗水平依靠良好的分级诊疗，也可以说分级诊疗推动了日本医疗的进步，这两者应当是相辅相成的。
而分级诊疗，恰恰是我们国家过去十几年医改中反复提及、但仍然难以解决的老大难问题。
在座的各位可以思考一下两个问题：
1. 离你家最近的社区卫生服务中心在哪里？
2. 你上次是什么原因去那儿看病？
实际上就我之前问周围朋友的结果，很多人压根别说去看病了，连附近有没有社区卫生服务中心都不清楚。
大多数人看病的途径是：自己或家人一有头疼脑热，直接挂个大医院的号去看了。广州几大医院常年爆满，毕竟很多人看病最次的都得是个大学附属医院。
这里说一些更加具体的数字：根据2019年的数据，全国一级、二级和三级医院的床位使用率逐级增高，三级医院的病床使用率是97%。而在一些大城市的三甲医院，这个数字是常规超过100%的。
（可能有人好奇如何能超过100%？很简单，就是各种加床。病房里以及走廊里加床已经一点都不新鲜了，我见过楼道间和茶水间加床的，就差把病床塞到医生办公室了。）
在这种马太效应的作用下，强者恒强，弱者愈弱，大医院的医护人员忙的俩周转，小医院、诊所却日常门口罗雀。而放眼到全国范围内，北上广等一线城市的大医院成为了全国人民的医疗首选目的地，承担主要医疗任务的县级医院却在为人才流失问题发愁。
三
而当三甲医院的门诊量和住院床位日常接近饱和状态，这其实是一个非常脆弱的医疗系统，相当于把整个重负放在了金字塔顶端。
然后，新冠来了。
在疫情的前两年，面对原始毒株、Alpha、Delta，在病例数有限的情况下，依靠疫苗和严格的NPI策略，医疗系统仍然是有能力应对的。但是当时间到了2022年的Omicron时期，现有疫苗预防感染的保护力显著下降，面对传染性极强、R0可能接近10的Omicron，防疫体系承受了前所未有的压力。
在这里，我们提一个国家——新加坡。
新加坡的防疫我之前写过不少，在2018年Lancet发布的全球195个国家和地区的医疗质量和可及性排名中，新加坡排名全球第22位，亚洲第2，仅次于日本。而在彭博社的2014年医疗保健系统排名中，新加坡在参与排名的51个国家中位列第一。
但新加坡在医疗上的投入比例并不算太高（相对于其他发达国家），新加坡的医疗支出占GDP的4%，低于中国的5%，韩国的8%，日本的10%，更是远远低于美国的17%。新加坡共有1.4万名医生（每千人2.5名医生，2019年数据），4.2万名护士（每千人7.5名护士），而整个新加坡只有10家公立医院（8家综合医院和2家专科医院）。
在新冠全球大流行期间如何充分利用现有的医疗资源，成为了新加坡政府最重要的事情之一。新加坡的抗疫经验有许多值得参考的地方，这里只说一点，就是新加坡的PHPC（Public Health Preparedness Clinic，公共卫生防范诊所）。

PHPC是在SARS之后建立的一套应对突发公共卫生事件的初级诊疗系统，其主力的并非公立医院，而是遍布新加坡的968家社区诊所。新加坡卫生部（MOH）对PHPC诊所的要求是必须要有1名全科医生，提供初级全科医疗服务，MOH通过统一指挥，让这些私立为主的诊所按照同一标准诊断、上报和转诊患者。在新冠大流行的两年当中，这些诊所承担了大量接种疫苗、分发药物（如Paxlovid）和基础治疗等工作。
而MOH给这些诊所的支持也是多方面的。比如在物资方面，MOH免费为诊所医护人员提供长达 12 周的个人防护装备以及6周的抗病毒药物，诊所也可以优先从国家储备中获得抗病毒药物和疫苗。在诊金方面，新加坡公民和永久居民因为呼吸道症状到这些私人诊所就诊，看诊费和医药费为10新币（约50人民币），而MOH会给诊所60新币的补贴（无论患者最终是否被确诊为新冠）。
所以新加坡抗疫的重要策略是，充分利用基层的医疗力量，避免综合医院和专科医院出现医疗挤兑。实际上面对传染性极强的Omicron，如果让大型医院承担主要防疫任务，恐怕任何一个国家的医疗系统都会崩溃，因为医疗系统从来就不是为新冠一种病而设立的。
四
我们再回到国内。这次的上海疫情给了我们很多防控经验，还有更多的教训。
实际上，相较于新加坡的PHPC，上海也是国内率先提出建设社区卫生服务中心发热哨点诊室的城市。但是，上海的发热哨点诊室只有203家，而上海的面积和常住人口数量都远超新加坡。
换算下来，上海每10万人口有发热哨点诊室1家，而新加坡PHPC的这个数字是29家。
所以在基层医疗方面，目前我们面临的两大问题是，第一，我们的基层医疗机构数量明显偏少；第二，即便数量少，很多患者还不愿意去这些机构初诊。
这不单单是上海一个城市的问题，这是全国各地都面临的；这个不是新冠一个疾病会面临的，所有疾病都会。
比如广州今夏的流感。
关于广州这波甲流，我也写过一些相关文章。我自己备了一盒抗病毒药物放家里，我刚查了一下，这个药广州的线上药房已经买不到了，外地发货送到广州需要3天左右时间。而实际上，和许多其他抗病毒药物类似，流感一旦确诊，抗病毒治疗应当尽快开始（尤其是有高危因素的儿童和老年人），最好是在48小时甚至24小时内开始。
也就是说，当这些药送达时，流感患者的最佳治疗时间可能都已经过了。
在理想的情况下，应当是有流感症状的患者到家附近的社区卫生服务中心（诊所），医护人员诊断是流感后，开具处方，患者直接在诊所药房（或附近药店）拿到抗病毒药物，然后回家吃就行了。
而不是都挤到大医院，跟上千同样发烧咳嗽的人排上几个小时的队伍，然后可能还面临最后无药可开的情况。同样问题也会出现在新冠上面，随着传染性更强变异体的出现（Omicron BA.4/ BA.5等），单纯有Paxlovid这样的口服抗病毒药是不够的，如何让这些药物更好更快的运用在有需要的患者身上，是需要尽快研究的一个问题。
防疫过程当中最难的是什么？有人觉得是严格的病例追踪，有人觉得是更高效疫苗和药物的研发，诚然这些都非易事。但也许更难的，是建立更加合理的转诊体系——一件我们做了了十几年都还没有做好的事情，这是医疗体系改革的真正深水区。
2003年的SARS，如果说对于中国卫生系统最深远的影响，我想是建立了突发公共卫生事件的应急体系，以及后来的传染病疫情直报系统和全国流感监测网络等，这些改变让我们在过去近二十年与各种传染病的对抗当中赢得先机。
希望新冠这场艰难而漫长的战争，能让我们发现不足，不断进步。