宫外孕是手术治疗好还是保守治疗好？

上期讲到宫外孕，要不要早期监测HCG翻倍的问题。是的，我是不主张在孕早期常规监测HCG翻倍和孕酮的。因为我穷，我会本能地不想给病人多花钱。但是，这也并不是说宫外孕病人就不需要监测HCG了。如果已经因为各种临床表现开始怀疑宫外孕了，那么动态监测HCG就比较有意义了。HCG增长水平反应的是妊娠的活跃程度，对于高度活跃的HCG，理所当然，如果是宫内孕，它一定会出现宫内孕囊的，如果HCG活跃度又很高，观察好多天宫内都看不到孕囊，那么这可能会是一个极其危险的宫外孕。这种极其活跃的宫外孕，一旦破裂，通常出血速度都是很快的。

所以，如果作为患者，如果你已经被高度怀疑宫外孕了，那就不要责怪医生频繁地给你监测血HCG了。有时候医生不会那么积极给你做手术，也是不想让你吃亏，通过动态监测，选择一个更有把握找到妊娠组织的时机去做手术，你白挨一刀的概率就会小很多。

今天要给大家聊的话题是宫外孕治疗的问题。

宫外孕的自然结局有无非两种情况：1.自愈；2.出血死亡。

大约有20%的宫外孕是可能自愈的。当然这个数据并不准确，具体多少也无从得知。因为自然界本身就有大约20%左右质量不好的临床妊娠会自然死亡，还有更多的受精卵是以生化妊娠的形式为结局，如果这种情况出现在宫外孕当中，那么它实际上是有很大可能性自愈的。

但对于胚胎遗传质量较好的临床妊娠，如果表现为宫外孕，那么其自然结局极大概率上就是出血死亡了。

宫外孕的治疗有几种情况：1.期待治疗，也就是等着，动态监测血HCG和彩超，并根据症状伺机而动；2.药物治疗，主要是MTX杀胚胎或者米非司酮抗孕激素治疗；3.手术治疗，手术治疗也分情况，根据不同妊娠位置选择相应的手术方式，有保留输卵管的手术，也有切除输卵管的手术，也有和输卵管无关的其他妊娠部位的手术。

期待治疗主要是针对那些血HCG活性很低，比如只有几十、几百，并且无明显腹痛，无腹腔积液，无附件包块的宫外孕。

宫外孕手术之前难熬的等待期

有时候，医生明明知道是宫外孕，但就迟迟不给患者手术，这是为什么？

例如，血HCG＞2000，没有快速下降趋势，彩超提示子宫内膜厚度4mm，宫内未见孕囊，输卵管卵巢区域彩超看不到包块，盆腔没有或有少许积液，无腹痛等不是。这种情况基本上可以确定绝对不是宫内孕。那么既然不是宫内孕，那就一定是宫外孕。既然一定是宫外孕，那为什么不尽快给手术呢？

理由有二：

第一，目前患者的病情，不需要着急手术，盆腔没有发现包块，没有腹膜激惹表现，没有内出血证据，患者是很安全的；

第二，影像学没有发现盆腔包块，没有内出血表现，那么很有可能做手术进去也找不到妊娠所在的位置。如果手术找不到妊娠所在的位置，患者就白挨了一刀。出现这种情况，有可能是妊娠位置很特殊，也有可能是妊娠发育水平差，没有形成包块，例如输卵管妊娠，妊娠组织还不足以引起输卵管呈现外观上的明显增粗，那么我们手术进去看不出区别，无从下手。我们总不能随便逮一条输卵管切掉吧。

所以，遇到这种情况，最好的策略就是等一等。如果要想积极一点处理，那么可以选择药物杀胚胎。

什么情况下选择手术治疗，什么情况下选择药物治疗？

正常老百姓的思路，能不手术都尽量不手术，能不切输卵管都尽量不切输卵管，尤其是对于还有强烈生育意愿的女性，这种思想尤其强烈。

但实际情况未必和大家想象的一样。尤其是对于有生育要求的女性，实际上我们更加主张积极手术。

有生育要求的女性，积极手术有什么好处呢？

第一，保守治疗，不手术的情况下，首先面临的问题是保守治疗失败，治疗周期延长，耽误时间。对于大龄女性，时间就是生育力，耽误了时间就等于损失了生育力（参考我之前的科普系列，关于生育的本质，怀孕就是试错）。

第二，保守治疗通常会用到MTX，也就是甲氨蝶呤，这是一种化疗药物。这种药物目前对生殖的毒性是存在争议的。虽然我个人的主张用药后，月经恢复正常可以正常备孕。但是在绝大多数生殖科和妇产科医生的观念里，用过MTX是需要避孕半年后再要小孩的。刚才说了，时间就是生育力。如果你已经是大龄女性，这半年的耽误，可能就是还有机会生，和没有机会再生育的差异。

第三，保守治疗并没有清除输卵管管腔里的组织，这些组织会在那里形成粘连机化，影响输卵管的功能。我知道很多人惧怕手术的原因是害怕手术要切除输卵管。他们保全输卵管的目的是想保全生育力，而实际上，被保全的这条输卵管基本上是无功能的，甚至是会增加再次宫外孕风险的。

第四，手术治疗对于生育女性来说，除了可以解决输卵管妊娠之外，还能探查盆腔内环境，比如哪里有粘连，哪里有囊肿，哪里有子宫内膜异位症病灶，如果手术中发现这些问题医生是可以同时给予治疗处理的。而解决这些问题，对病人未来的生育是存在极大好处的。很多人手术之前可能很难怀孕，经过这次手术，解决了盆腔一些可能导致不孕症的问题，怀孕的问题就变得容易了。

因此，我们对于越是有生育要求的女性，越主张宫外孕的手术治疗，而非保守治疗。而对于无生育要求的女性，这个选择就自由得多了。

注：文中说指的宫外孕主要是说最常见的输卵管妊娠，特殊类型的妊娠需要单独讲。

下期将给大家总结一下我对于宫外孕手术治疗的一些独门心得，记得关注哦！