速看！事关昆明职工医保“门诊共济”

近日，“职工医保门诊共济”成了热词。什么是门诊共济？“共济”后，对参保职工待遇有哪些主要提升？对个人账户有何影响？自己的医保如何“共济”给家人……针对群众关心的热点问题，记者邀请昆明市医疗保障局相关负责人进行解读。

问：什么是“门诊共济”？

答：通俗来说，门诊共济有两重含义，一是统筹共济。现在实施的门诊共济最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇。二是账户共济。实施“门诊共济”后，参保职工个人账户可由配偶、子女、父母共济使用，提高了个人账户使用效率，加之明确提出可用于居民医保个人缴费、职工大额医疗费用补助个人缴费、商业健康保险缴费等，从另一个方面为参保人纳入多层次医疗保障网络打开了方便之门。

问：“门诊共济”政策适用的人群？

答：昆明市正常参保缴费的职工医保参保人员（含灵活就业参保人员）均在保障范围内。

问：“门诊共济”实施后，对参保职工待遇有哪些主要提升？

答：1.门诊就医有保障。符合医保政策范围内的门诊费用可得到统筹基金报销；

2.个人账户支付范围扩大，一是参保人可与配偶、父母、子女共同使用个人账户支付政策规定范围内的相关费用；二是除了支付符合医保政策规定内由个人负担的费用外，还可以用于参加城乡居民医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

问：职工门诊保障指的是哪些？具体规定是什么？

答：1.门诊保障包括：职工医保普通门诊（含门诊检查）、门诊慢性病、门诊特殊病、急诊抢救（含院前急诊抢救）、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术。

2.具体待遇规定：

（1）普通门诊：

职工参保人在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊保障。每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。在职报销比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。

退休人员支付比例高于在职职工5个百分点。年度最高支付限额为6000元，与年度最高支付限额分别计算。超过6000元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。（在职职工在一级、二级、三级医疗机构的基本统筹基金支付比例分别为91%、88%、85%；退休人员支付比例分别为95%、92%、89%，符合政策范围内的大额医疗费用补助支付比例为90%。年度住院最高支付限额为50万元。）

（2）慢性病：

起付标准为300元，超过起付标准以上政策范围内费用报销比例统一为80%，单一病种最高支付限额为2000元（其中精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额5000元。

（3）特殊病：

起付标准880元，在二级及以上定点医疗机构就诊超过起付标准以上政策范围内费用按照就诊医疗机构住院报销比例执行（其中慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，政策范围内报销比例为90%）。

（4）急诊抢救（含院前急诊抢救）

根据救治医疗机构级别按住院待遇报销，急诊抢救3日内在同一家定点医疗机构住院的，起付标准与住院起付标准合并累计计算。

在120救护车上发生的院前急诊抢救费用，不设置起付标准，按一级医疗机构住院待遇报销。

（5）国家谈判药品

每种谈判药每年按三级医疗机构住院起付标准（目前为880元）支付一次，在二级及以上定点医疗机构就诊扣除先行自付费用（目前为10%）后超过起付标准以上政策范围内费用按照就诊医疗机构住院报销比例执行。

（6）日间手术：

经向卫生健康部门备案的云南省三级医疗机构及二级甲等医疗机构按规定开展符合基本医疗保险支付范围的日间手术，起付标准按照医疗机构住院起付标准减半执行；报销比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行。

问：职工门诊统筹如何报销？

答：依托全省统一建设的“智慧医保”平台，参保职工在定点医药机构发生的门诊医疗费用可以实现“一站式结算”，即参保职工就医购药后，通过医保结算系统，只需要按照系统提示支付个人负担部分即可完成“门诊共济”的即时报销结算。

问：“门诊共济”实施后对个人账户有何影响？

答：“门诊共济”实施前，个人账户的划入由个人缴纳和单位缴纳的一部分共同计入（灵活就业人员都由个人缴纳），政策实施后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，具体为：本人参保缴费基数的2%（已包含昆明市长期护理保险缴费中应由个人账户划入部分）。退休人员个人账户计入标准并未减少，依然为本人基本养老金的4.5%划入。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高职工参保人员门诊待遇。

问：个人账户如何实现“亲属共享”？

答：参保人员可通过“云南医保”微信小程序或到参保所在地的医保经办服务窗口自愿为其配偶、父母、子女进行个人账户共济绑定。绑定人员分授权人和使用人，授权人为个人账户共济绑定的申请人，使用人为授权人的配偶、父母、子女，仅限于云南省内参保人员。

个人账户门诊共济绑定操作流程↓

问：异地就医是否可以享受职工门诊待遇？

答：可以享受。符合医保规定的各类异地就医参保职工，可以在备案后到统筹地区外的异地定点医疗机构就医，普通门诊待遇实行联网结算。就医时未能联网结算的，参保人凭其医保凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。

问：门诊共济后的“亲属共享”是否意味着“一人办医保，全家享待遇”？

答：并非如此。1.亲属仅限于参保人员配偶、父母、子女，且原则上限于云南省参保人员；2.“亲属共享”指的是共用、共享其个人账户，仅用于支付符合医保政策规定内由个人负担的费用、参加城乡居民医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。不能共享、共用参保人本人享受的医保统筹基金报销及在其参保基础上的附加福利和各类其他保障待遇。特别要提示的是，如果违反此规定共用共享了涉及到统筹基金支付的相关待遇，则涉嫌违反医疗保障相关法律法规，相关部门将按照法律法规对其行为进行处理。

问：昆明哪些机构可享受门诊报销待遇？

答：全市各级定点医疗机构及“双通道”定点零售药店（可在昆明市医疗保障局官网查询）凭处方可享受门诊报销待遇。