【卓美眼科知识科普】裂隙灯90D前置镜，会取代直接检眼镜吗？

来自美国视网膜专家的观点

2005年，施殿雄教授在他编著的《实用眼科诊断》一书中，说了这样一件事：

他有一位美国同事，是一位视网膜专家，这位美国同事说，他不用直接检眼镜已经有20多年了，只用裂隙灯下+90D前置镜检查方法。

实际上，现在的视网膜医生大部分确实很少用直接检眼镜了，因为人们发现，以+90D透镜为代表的裂隙灯下检查方法，越来越表现出突出的优势。

一名熟练的眼底病医生，甚至可以在明室小瞳孔条件下，轻松地完成眼底的后极部检查，并获得良好的立体感。

不过，这需要一段时间的训练和适应，也需要掌握一些技巧，但从实际情况看，这个学习曲线并不需要很长。

“裂隙灯90D前置镜检查法”，一个并没有被公认的“命名”

其实，这是一种检查方法的讨论。

这种检查方法在描述上被复杂化了，其实可以简单地理解为“在裂隙灯上使用前置镜检查眼底”的一种方法。在“正规”一些的描述上，被叫做“裂隙灯间接检眼镜（slit lamp indirect ophthalmoscopy）”。

不过，临床上很少有人使用这种称呼，更多的人习惯简单地说：“用90D前置镜看看”。但实际上，+90D透镜只是众多前置镜中的一种，只是它比较常用。

“裂隙灯90D前置镜”的成像特点

“90D前置镜”这个想法是由EI Bayadi首先提出的，但不是用的+90D，而是+56D，不过，并没有引起人们的重视，一直到Volk改用了非球面+90D后，才在20世纪80年代风行起来。

裂隙灯90D前置镜是这样的，在裂隙灯上，医生手持一个+90D非球面透镜（当然也可以是+78D、+84D或其它度数的），放在病人眼的前面，尽可能地靠近病人的眼睛。这个时候，眼底像交集于透镜与显微镜之间。一旦你看到了清楚的眼底成像，这时可以利用裂隙灯显微镜的放大功能将图像放大。但大多数情况下，不用放大已经能很好地看清病灶了。

裂隙灯90D前置镜检查技巧

前置镜的握持方法

对于睑裂较大、配合好的受检者，通常用左手的拇指和食指将前置镜固定住（右利手），中指将上眼睑轻轻推向上眶缘。

有些病人睑裂小或不配合，还有的病人在向下注视时会“很过度”，这时要借助无名指的帮助。此时，中指依然是向上轻推上睑，而无名指将下睑向下拉，充分暴露观察视野。

裂隙灯90D前置镜小瞳孔检查技巧

裂隙灯上，有一个低放大倍数的功能十分有用，这一点无论是进口的还是国产的没什么区别，尤其是初学者。如果倍数较高，检查者需要推动裂隙灯向前并身体向前倾斜，会很不舒服。尤其是小瞳孔时，想看清眼底会觉得很吃力。

小瞳孔检查眼底时，将裂隙灯的灯臂与镜臂夹角调到0°，先将窄光束对准瞳孔中央，然后慢慢向前推送裂隙灯，直到看清眼底。

小瞳孔检查时，尽量采用低亮度，透镜的中心尽量与瞳孔中心保持一致。

当在显微镜中清楚看到眼底时，轻轻地左右移动仪器观察视盘和黄斑区。在这种移动中可大致观察到30°左右范围的后极部眼底，如果让受检者轻轻地上下左右转动眼球，而你又能熟练地保持观察野跟随，常常可以观察到40°左右的眼底范围，而这一点在练习后并不难做到。

几个注意点：

小瞳孔进行+90D前置镜检查时，裂隙灯与显微镜的夹角选择0°。

总是选择能看清眼底时的最低亮度，这是为了尽量避免小瞳孔再度缩小。

假如双目显微镜中，只有一只眼能看到眼底，那一定是前置透镜的中心偏离瞳孔中心太多了，此时会觉得立体视觉非常差。解决的办法是轻轻上下左右移动透镜（不是前后移动），直到双眼都能看到眼底。

前置镜靠近病人眼球那一面，由于离眼睛很近，很容易在不知不觉中碰到睫毛或眼睑，这时靠近病人那一面的镜面会出现污染，这是很常见的，假如影响到眼底的清晰度时，应及时擦拭镜面。

裂隙灯90D前置镜大瞳孔检查技巧

充分散瞳条件下，裂隙灯前置镜的眼底观察变得容易多了，这时，裂隙灯的灯臂与镜臂夹角还可以调到20-30°左右，获得更好的立体感。

在大瞳孔条件下，患者在向上下左右转动时，可以看到更为“遥远”的周边眼底病变，如视网膜裂孔和变性等病变。除非需要详查锯齿缘，在眼位引导情况下，+90D前置镜已能胜任绝大部分工作。

或许是受到+90D前置镜的影响，眼底病医生在眼底激光时，使用全视网膜镜的频率也明显增加，除非一定需要，即便是视网膜裂孔，三面镜的使用也相对减少了，这也可能与全视网膜镜更为方便、视野好有关。

裂隙灯90D前置镜+90D不是唯一的选择

在裂隙灯上，作为视网膜病医生，+90D透镜并不是唯一的选择，比如+78D也很流行。我比较喜欢介于两者之间的Maxfield 84D透镜，感觉除了图像清晰以外，与传统的90D透镜相比，视野会更大一些。

78D、84D和90D透镜，细说起来是有区别的，主要是在一些光学参数上，但熟练的眼底病医生有时好像并不在意这些。

比如：影像放大/激光点放大/静态视野/动态视野

78D .77x 1.30x 98° 155°

84D .71x 1.40x 105° 158°

90D .75x 1.34x 94° 153°

与直接检眼镜相比，裂隙灯“90D”前置镜，显然表现出了极大的优势，但在某些情况下，尚不能完全取代直接检眼镜，比如基层普查或床头会诊等。

另外，裂隙灯90D前置镜看到的是“倒像”，需要一个适应过程。小瞳孔检查时，初学者如何能很快的就看到眼底，会有一个学习曲线问题，但不会很长。

现在的前置透镜都做得很漂亮，镜环有多种颜色，如红色、蓝色、绿色、金色、紫色和经典的黑色等。

另外，商家还可以提供一种免费“刻字”服务，在你购买的透镜镜环上，刻上你的中文或英文名字，当然也可以是“缩写”，张扬出你的个性和情调。