你敢信？超巨大的子宫肌瘤，切除后竟然看不出伤口？

子宫肌瘤是妇科常见病，在亚洲人群发病率高达50%~75%，在黑人女性发病率高达80%以上。虽然发病率极高，但是沦落到需要动手术开刀的患者是极少的，绝大多数患者都能携带肌瘤安全度过一生，不需要任何治疗，随着绝经后，肌瘤也会逐渐萎缩。

而面对有症状的子宫肌瘤（如月经过多、压迫症状），或者持续增大的子宫肌瘤，手术却是唯一有效的治疗途径。

今天给大家展示一例超巨大多发性子宫肌瘤患者，经脐单孔腹腔镜下手术切除案例。

患者一般资料：42岁，已生育，无生育要求，多年未体检，因尿频尿急半年就诊，发现巨大子宫肌瘤。体格检查发现子宫底部已达肚脐以上。她无月经改变，尿频尿急症状是因为巨大肌瘤压迫所致。

我们看看病人的核磁图像！

从图像可以看到，她有两个巨大肌瘤，一个位于宫底，一个位于盆腔，直径都分别超过了10cm。另外还有很多个直径3~5cm不等的肌瘤。

从横断面看，盆腔内的肌瘤填塞盆腔没有一点空隙。

矢状面让我们更容易看清楚肌瘤的长度。

这里可以看到它的血供是非常丰富的，血管非常粗大。

腹腔镜下的肌瘤是这样的。

肌瘤表面血管非常粗大。

附件区静脉丛血管也极其粗大！

但这些都难不倒我们最终毫无悬念地，通过经脐单孔腹腔镜完成了手术，全子宫切除+双侧输卵管切除，保留了患者的卵巢。

最后标本取出来称重，足足有1000g！正常子宫总量仅50~70g！

再看看她原来的肚脐长这样的。

下面是刚做完手术肚脐伤口是这样的。

下面这是术后两个月的照片

要看清楚伤口已经比较困难了！

有人问我，为什么不做经阴道，那样一个伤口都没有。的确，这台手术，我经阴道切也能做，而且没有伤口。但是要考虑手术出血量的问题，从核磁图像我们可以清楚看到，这个子宫血供有多丰富，经阴道手术视野操作空间有限，一旦涉及大血管出血，势必会导致输血。而在腹腔镜下，我们可以先阻断子宫的所有主要血供，再进行切除，能非常好地控制手术出血量。

单孔腹腔镜技术，对手术者的空间几何悟性要求极高，很多人说，单孔腹腔镜做不了困难手术，做不了精细操作，实际上并非如此。相反，单孔腹腔镜操作，要求术者能更娴熟地利用狭小的空间，用小而适宜的动作幅度轻柔地完成操作。无论是巨大子宫肌瘤、还是严重脏器粘连，亦或是腔镜下对输卵管、卵巢、子宫的精细缝合，在熟练掌握空间转换关系的前提下，操作精度也可以毫不逊色于多孔腹腔镜模式。相反，很多多孔模式下困难的操作，在单孔腹腔镜模式下会显得异常轻松。比如这一例巨大子宫的全子宫切除，因为操作孔位在肚脐正中，无论从哪个方向去操作，都不会受到巨大子宫的阻挡，更不容易在操作过程中损伤子宫动静脉从而引发不可控制的出血。而对于严重腹腔粘连的患者，镜子进去的视野可能被完全阻挡，多孔模式下，操作孔因为不在视野范围内，无法进行安全操作，而单孔模式下，我们的器械永远在视野范围内，能看到就能操作，哪里的粘连都不可怕，眼皮底下分粘连即可。

总而言之，言而总之，在我们这里，腹腔镜手术做单孔已经成为主流，全套完整的操作流程，能为患者的生命安全保驾护航！本例患者术中失血量不足200ml，术前术后血红蛋白相差不到20g，充分说明术中出血量确实是比较少的。病人术后也未出现任何并发症，术后5天顺利出院，术后两个月检查阴道残端愈合也非常理想，已经鼓励患者积极进行性生活，对阴道解剖的重塑和功能恢复也会有帮助。至于很多人担心的，女人没了子宫会出现这样那样的问题，实际临床工作中所看到的并非如此，诸多风险和影响主要关注在2个月内。很多人术后若干年出现各色各样的症状，实际上是因为年龄衰老，或者卵巢功能退化导致的，和切除子宫并无关系。例如该例患者目前42岁，肉眼可见的，等5~8年后，她势必会出现如腰酸背痛、潮热盗汗等各种更年期症状，那都不是切除子宫导致的。虽然子宫切了，她没有了月经，但是她实际上并未绝经，真正绝经是在50岁左右，卵巢功能衰退才出现的，那时候的女性进入更年期，会出现各种更年期相关的症状，不明所以的老百姓可能会归咎于多干年前切除了子宫，而实际上并非如此。还有就是我们经常强调的术后2个月性生活的恢复，很多人因为惧怕手术而不敢性生活，久而久之才出现了功能减退。

单孔腹腔镜势必会成为微创外科学的主流，它有一定的技术门槛，但熟练掌握后会发现，它也具备常规腹腔镜很多所不具备的优势。和当年常规腹腔镜刚出现的时候一样，习惯了开腹手术的外科医生非常不适应腹腔镜下的操作，单孔腹腔镜也一样，刚开始会有很多医生不适应复杂多变的空间几何思考。但是在我们的不懈努力下，我们医院妇科的腹腔镜手术已经实现了绝大部分都做单孔。而我个人，一年多来，还没有出现一例在单孔模式下无法完成的情况，腹腔镜单孔率100%！并且，在精细操作，精细缝合上，在对输卵管卵巢功能的保护上，并不会和做多孔有什么差别。换言之，以前做多孔怎么缝，单孔下我也能怎么缝，操作精度也毫不逊色于我自己的多孔腹腔镜。

作者简介：郭铭川

四川大学华西医院医学硕士

目前就职于深圳大学附属华南医院

深谙妇科单孔腹腔镜的各种技巧，腹腔镜手术单孔率近乎100%。尤其在复杂困难的单孔腹腔镜手术上有独到见解！

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