《汤液经法图讲记1》第六讲: 说说安宫牛黄丸

【原文发表于2021年4月28日】

上一期我们讲了经典的泻心之方，三黄泻心汤和栀子豉汤，它们的组方用药，完全符合治疗心火病证所用的“苦泻-咸补-酸收”配伍模式。为了加深印象，本期我们再说一个以泻心火为主的方子，那就是安宫牛黄丸。

说起安宫牛黄丸，大家都不陌生，都知道它是好药。但是呢，我们常说，用的好才是真的好，安宫牛黄丸是好药，但是如果用的不好，它也会带来明显的不良反应。所以，什么惊蛰、夏至和冬至节气吃安宫牛黄丸的说法，完全是无稽之谈。

关于安宫牛黄丸，只有一句话：这是一个高热惊厥神昏谵语的急危重症抢救用药。

安宫牛黄丸（手机截图）

而从汤液经法图角度看，安宫牛黄丸是一个典型的“辛苦除痞”治疗方，以苦泻心为主，辛补肝为辅。

为什么这么说呢？

（一）

根据药品说明书的描述，安宫牛黄丸的功能主治为“清热解毒，镇惊开窍。用于热病，邪入心包，高热惊厥，神昏谵语；中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者”。

从“邪入心包”可以看出，安宫牛黄丸的功效定位在心。从“高热惊厥，神昏谵语”可以看出，这是一个以实证为主的病证。

为什么是以实证为主呢？

我们来看，根据《辅行诀》的记载，心实病证的表现包括“面赤”、“喜笑不休”、“心中澹澹然大动”、“胸膺痞满”、“吐衄血”等。

对比安宫牛黄丸的主治证可知，其中，“面赤”与高热样容貌接近，“喜笑不休”与谵语接近。“心中澹澹然大动”和“胸膺痞满”，类似于心悸心慌和胸口紧、堵得慌的感觉，这在败血症高热昏蒙患者中比较常见。败血症所谓的“毒血症状”就包括心动过速和心律失常。对于脑梗患者来说，也有不少人出现心慌和胸闷的表现。

吐衄血呢？这个就更好理解了，脑出血是一种出血，脑膜炎可有出血性皮疹，败血症也是会引起出血的，这些都是安宫牛黄丸的主治证。其实，在《温病条辨》里第一次出现安宫牛黄丸，就是在温病发斑的治疗论述中。这里的“发斑”，就是出血性的斑疹或紫癜。

所以，从功能主治角度看，安宫牛黄丸所治疗的病证，就是心实病证。

既然是治疗心实病证，当然要以苦味泻心为主，所以在安宫牛黄丸里面，可以看到大量的苦味药，准确的说，是苦寒性的清热解毒中药，包括黄连、黄芩、栀子等，当然还有最重要的一味药，牛黄。

当然，对于高热惊厥和神昏谵语这样的病证，一定不是单一心火的问题了，而是复杂病证，是复合问题，比如说，还会涉及肝木。

为什么会涉及肝木呢？其一，肝木与心火是子母脏，肝木生心火，容易同时出现问题。我们常听到的“心肝火旺”，其实就是这种同病共病的表现。其二，惊厥这个症状，与肝有关。病机十九条曾说：“诸风掉眩，皆属于肝”、“诸暴强直，皆属于风”。眩晕、颤动、强直、惊厥这些症状，都是肝与风的问题，也就是常听到的“肝风内动”。其三，我们总把高热神昏患者叫做“痰热上阻心窍”，要开窍醒神，要祛痰开窍，必须要有辛散、辛冲、辛行的药味才能实现，而补肝之味恰好就是辛味。

所以，治疗高热惊厥、神昏谵语的安宫牛黄丸，是一个同时作用于心火和肝木两个脏腑的方子，是一个治疗心肝复合病证的方子。对于心火，是泻心，用苦泻心，对于肝木，是补肝，是辛补肝。两者结合起来，刚好是“辛苦除痞”的意思。这个组方治疗策略，对应在汤液经法图中，就是下面这个区域。

安宫牛黄丸的辛开苦降（小金药师制图）

好，大家注意，这是我们第一次讲汤液经法图五边形外侧的功效，也就是通过子母脏相邻药味的联用，实现“辛苦除痞”、“咸辛除滞”、“甘咸除燥”、“酸甘除逆”和“苦酸除烦”的功效。

当然，如果有心的话，大家会发现，上面这5种功效配伍，其实也可以在同一个脏腑内实现。比如“辛苦除痞”，也可以在脾土的治疗组方中体现，用辛味泻脾，苦味燥脾，刚好可以组成一个泻脾的功效，也可以除痞。还有我们上节课讲的栀子豉汤，其实也是一个“苦酸除烦”的经典方。

这个现象说明，汤液经法图展示了一种内涵非常丰富的配伍大法，而且内部逻辑是自洽的。这里面有太多的内容可以挖掘和思考。

（二）

好，接下来，我们就详细的分析一下安宫牛黄丸这个方子。

安宫牛黄丸的君药是牛黄，注意，不是人工牛黄，是天然牛黄。我们分析方剂的配伍原理，一律不用人工产品，而是用最原本的天然药物。

安宫牛黄丸是以苦泻心为主的处方，所以它的君药，牛黄，也是一个苦味药。虽然现在《中国药典》标示的药性是甘、凉，但是从性状描述上看，牛黄“气清香，味苦而后甘，有清凉感，嚼之易碎，不粘牙”，这里面有苦味。同时，《神农本草经》记载为“味苦、平”，《中药大辞典》、《中华本草》均记载为“苦、甘，凉”。所以，我们认为，牛黄的苦味是逃不掉的。

其实，关于牛黄的药味，我们可以再换个角度来看。牛黄是牛的胆结石，源于胆汁，而动物的胆汁一般是苦味的，对吧。所以，无论是功效药性，还是法象药性，牛黄都是苦味的。

更进一步，肝胆相表里，肝木的补味是辛味，牛黄也有清香之气和清凉感，也能豁痰开窍，所以，再大胆一些，牛黄应该是苦、辛味的中药，或者叫做“水中木”。

单就这一点看，牛黄是安宫牛黄丸当之无愧的君药，一个药就是辛苦兼具，就能辛苦除痞。

牛黄（手机截图）

除了君药牛黄，跟着牛黄的，还有苦味药黄连、黄芩、栀子、水牛角和朱砂。

其中，水牛角比较特殊，这个药除了苦味，应该还有咸味，是苦、咸兼具的中药，专治心火病证。其实水牛角还是替代品，原方用的是犀角，犀角是什么药性呢？《全国中草药汇编》写的是：苦、酸、咸，寒。对照汤液经法图心火病证的治疗药味（苦泻-咸补-酸收），你就会发现，用犀角这个药治疗心火的病证，真特么的贴切！

另外，朱砂也比较特殊，也是苦咸之味的中药，而且这个药，有必要好好说说。

现行《中国药典》对朱砂的药性，标示的是甘、微寒，有毒。但是我们看看朱砂的功效：清心镇惊，安神明目，解毒。用于心悸易惊，失眠多梦，癫痫发狂，小儿惊风，视物昏花，口疮喉痹，疮疡肿毒。

你觉得，这还有一点甘味药的样子吗？

没有，真的一点都没有。

所以，从功效上看，朱砂肯定是治疗心火病证的中药，能够镇惊定悸，能够安神明目，这对应于大小补心汤所治疗的“虚烦”、“怔忡如车马惊”等。而且朱砂本就是一个红色的矿物药，红色代表心火，味咸皆属火，故朱砂有咸味。同时，《吴普本草》记载朱砂味苦，《辅行诀》中也记载朱砂为“水中火”。味苦皆属水，味咸皆属火，这不就正好是苦味和咸味吗？所以，我们认为，朱砂应该是苦、咸味的中药，以苦为主，也适合用于心火病证的治疗。

好，既然是泻心火，那么除了苦味药，也要配伍一些酸味药和咸味药。刚才提到的水牛角和朱砂，担任了咸味药的角色，那么酸味药呢？对！就是珍珠，珍珠是酸、咸味的中药。

这就是安宫牛黄丸里面，主要作用于心火病证的治疗用药，牛黄，黄连，黄芩，栀子，水牛角，朱砂，珍珠。

朱砂（手机截图）

（三）

说完了心火，我们来说说肝木。

既然是“辛苦除痞”，那么除了泻心火的苦味，一定还有补肝木的辛味。

之前我们讲过，辛味的代表药，有桂枝，有生姜，有麻黄。不过，这些辛味药主要是用来解表的，祛痰湿的作用不足，辛散开窍的作用就更不足了。那么，哪些辛味药具有良好的辛散开窍的作用呢？对！就是各种香辛料，各种富含挥发性成分的香辛料。

比方说，麝香。

大家知道，自然状态下最香的东西是什么吗？对，是动物麝的香囊。这个香囊里面的分泌物，就是麝香。麝香有多香呢？我们不知道，但是我们知道的是，现在所有的带有香味的洗发水、沐浴露、洗手液、洗涤剂、香水等等东西，都是添加了化学香精才会这样的。而这些化学香精有一个学术名称，叫做人工合成麝香类物质。

看看，这些香精，都是从麝香里面的天然物质，人工合成改造演变而来的。

当然，过度使用这些人工合成麝香类物质，会造成生态环境的污染，会造成大量水体环境出现雌激素/雄激素活性，这个大环境的变化与我们现在的乳腺癌和不孕不育的高发有没有关系呢？值得深入研究。感兴趣的朋友，可以去看看我们之前写过的一些关于人工麝香的文章。

言归正传，麝香是真的香，所以麝香是典型的辛温药，能够开窍醒神，治疗热病昏迷、中风痰厥等急危重症。这也是安宫牛黄丸用麝香的最主要原因。

麝香（图源网络）

除了麝香，安宫牛黄丸里面还跟着其他一些辛味药，例如冰片和郁金。

冰片是开窍药这个梗，我几乎在各大合理用药讲座上都会说，为什么要反复说？就是因为这个开窍药，现在添加在许多的心脑血管疾病中成药里，被用在了各种非窍闭的患者身上，而且还是长期吃。

这就叫做药不对证，这就叫做药重病轻，这是要出问题的。

至于郁金，就是普通的辛、苦味的植物中药，能够清心凉血，也能够疏肝解郁，也可以算是一个“辛苦除痞”的中药。只不过，与牛黄比起来，两方面的作用都比较弱罢了。但同时也因为比较弱，所以适合病情不那么严重的疾病。所以，每个药都有自己的位置，每个人都有自己的舞台。

最后，关于雄黄这个药，目前的各种资料有不一致的地方，我也想不好，我们姑且按照辛味药对待吧，以后有机会，我们再细说。

（四）

好，上面我们逐一详细地分析了安宫牛黄丸的组方配伍情况。接下来，我们把安宫牛黄丸填在汤液经法图里，见下图。

安宫牛黄丸的五味补泻特点（小金药师制作）

可以看到，这个药以苦泻心为主，辛补肝为辅的治疗思路一目了然。一方面泻心，治疗高热血热谵语，另一方面补肝，治疗痰迷窍闭神昏。

其实，吴鞠通在《温病条辨》里论述安宫牛黄丸时，也表达了类似的含义。看懂本节课内容的同学，读完这段论述，一定有一种“英雄所见略同”的感觉。现在将原文摘录如下，供大家参考学习。

“此芳香化秽浊而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用之方也。牛黄得日月之精，通心主之神。犀角主治百毒，邪鬼瘴气。真珠得太阴之精，而通神明，合犀角补水救火。郁金草之香，梅片木之香，雄黄石之香，麝香乃精血之香，合四香以为用，使闭固之邪热温毒深在厥阴之分者，一齐从内透出，而邪秽自消，神明可复也。黄连泻心火，栀子泻心与三焦之火，黄芩泻胆肺之火，使邪火随诸香一齐俱散也。朱砂补心体，泻心用，合金箔坠痰而镇固，再合真珠，犀角为督战之主帅也”。

好，本节课就到这里。