关于围手术期快速康复实践中的若干问题

对于腹部手术，传统的围手术期管理，术前禁食需要长达12小时以上，甚至要术前一天灌肠喝泻药，术后需要等排气后才开始饮食，并且时常建议从清流质饮食开始逐步过度到常规饮食。

这些实践方法的源头在于外科界对肠道术中肠道损伤、胃肠功能恢复的担忧。从早期的生理学研究中是缺乏证据的。虽然目前还没有非常高质量的大样本随机临床对照研究证实快速康复理论在实践中能更有效促进肠道恢复，但传统的禁食策略，和进食策略也同样是缺乏依据的。已经有大量小规模的前瞻性临床研究和回顾性研究验证的围手术期快速康复理论关于饮食策略的可靠性。但是临床实践中，仍然广泛存在对肠道损伤以及肠道功能恢复有所担忧，而不能有效贯彻围手术期快速康复理论的情况。

本文就从生理学层面系统剖析关于围手术期快速康复策略的基本原理。

首先，胃肠功能的调节，受植物神经和胃肠内分泌控制。其有一定的基础节律性和周期性。胃肠平滑肌具备一定的基础张力，以维持其功能活性。这是胃肠功能的基础态。这种基础状态的维持不受胃肠空虚的影响而持续存在。但是长时间的胃肠空虚，有没有可能会削弱这种基础态，目前我没有证据，但是主观上我认为有这种可能性。但围手术期短期禁食，以及清空肠道，并不影响这种基础态。这个结论有大量临床研究佐证。目前围手术期快速康复策略的实践研究，普遍认为，术后早进食，和延迟进食，在肠鸣音恢复时间、肛门排气时间上并无明显差异。由此可以认为，围手术期的短期禁食策略，以及术前清空胃肠道行为并没有在段时间影响胃肠功能的基础态。

胃肠功能的基础态存在的意义在于为即将到来高负荷食物做功能准备。我们知道，胃肠道，尤其是胃，在大量食物进入时，会出现容受性扩张，一个成年男性的胃容受性扩张时，体积增大甚至可以下降到盆腔。而基础态的胃肠蠕动和消化液分泌物量都是很弱的，只有当食物刺激的时候，消化系统各部门才会开启高强度运转模式，蠕动增强、消化液分泌增多，而蠕动的节律性和频率基本是稳定的状态。这也可能是术后早进食，和晚进食，在肠鸣音和肛门排气恢复时间上并未发现显著差异的原因。

消化系统的运作，做重要的驱动因素是食物（或者胃肠内容物）的刺激。这个过程中有多个反射通路的参与，如食物进入口腔，胃液分泌就开始增加，食物进入胃，十二指肠就开始变得活跃，食物进入十二指肠，胰液分泌加速，胆囊收缩素分泌，胆汁排放，小肠蠕动增强，并出现十二指肠结肠反射，促进排便行为。

总结一句话，我们想要胃肠道在术后蠕动更有力，肠内容物的刺激是必要的。这早在100年前生理学研究的动物实验中就已经给出来答案。因此，不仅是术后延迟进食不可取，术前的清洁灌肠、喝泻药同样不可取。

关于结肠功能的问题比较复杂，肛门排气的时间个体差异非常大。结肠的蠕动和排便行为的控制存在一定相关性，目前我所了解到的关于结肠功能调节最明确的机制就是十二指肠结肠反射。而肛门排气的行为，其功能基础并不在小肠，而在结肠。这当中微生物可能还发挥着至关重要的作用。而每个人肠道菌群都存在个体差异，这可能是形成术后肛门排气时间个体差异巨大的原因。而关于肠道微生态理论相关的学术研究，同样支持术前不喝泻药，不清洁灌肠的做法。肠道内容物对维持肠道菌群功能有非常重要的作用。

关于术后肠损伤，肠漏的担忧。

围手术期快速康复理论关于胃肠准备到起始研究实际上是起源于胃肠外科。他们都研究结论是，术前延长禁食、清肠等行为，并不能降低吻合口漏、肠漏的风险。因此，对于像妇科这种原本就不涉及胃肠道操作的手术，更加没有理由喝泻药或者清洁灌肠。

关于的管路的问题

术后留置尿管、引流管，也是影响病人术后快速康复的重要障碍，并且增加感染风险。因此原则上应该能不安，则不安。对于常规妇科手术来说，除非存在泌尿到损伤，手术结束时，常规拔除导尿管被证实是可行的，包括筋膜外子宫切除。而对于广泛性子宫切除，因为损害了膀胱自主神经，建议术后留置尿管一周是可行的。对于拔出尿管后仍不能自主排尿的患者，最佳的处理策略应当是间隙性导尿，甚至指导患者学会用一次性尿管自主导尿完成排尿功能，期待膀胱功能自主恢复。是在条件不具备的情况下，才不得已采取继续留置导尿的做法。

引流管已经被证实是非常明确的，增加术后感染、术后粘连、术后盆腔淋巴囊肿（淋巴清扫后）的高危因素。因此，建议留置引流管的时间应该尽可能短，或者尽可能不留置引流管。

引流管存在的主要意义：第一，引流感染灶，对于盆腔脓肿这种情况，脓液持续产生可能影响治疗效果的时候，引流管有其存在的必要性，但是敏感的抗生素治疗才是消除感染灶的根本。因此，当感染控制，没有脓液持续流出的时候，应该及时拔出引流管。第二，观察出血。关于这一点，术中做到侧底止血才是最重要的。如果是担心术后出血，那么术后出血需要二次手术的情况，通常发生在12小时以内，超过12小时确认无活动性出血，也应该及时拔出引流管。如果是妇科涉及肠管损伤的大型手术，要通过引流管观察肠漏的风险，那留置管路的时间通常需要在1周以上。而对于肠漏、泌尿系损伤的观察，在没有管路的情况下，通过临床症状、体征、盆腹腔CT同样可以发现，而这种情况往往需要二次手术补救，因此相比于引流管，临床观察的基本功才是至关重要的。

关于术后早下床的重要性。

这一点不言而喻，早下床对促进患者植物神经功能的恢复、肠道功能的恢复、预防粘连等，都是有利因素。包括卵巢癌开腹手术的大切口，都应该鼓励患者在术后24小时内下床。如果是因为担心切口裂开而不敢让患者早下床，应该反思的是我们的缝合技术。

关于结肠粪块和便秘的问题。

临床上我也有遇到过几例结肠大量粪块的患者，术后的确出现了较为严重的肠胀气，肛门排气、排便延迟，导致病人极度痛苦。关于这个问题，术前了解患者是否每天规律排便有重要意义。对于存在长期便秘的患者，可以在术前导泻，将结肠粪块提前排出。但同时也应该有正常饮食，以维持肠管内正常内容物的量，从而维持胃肠道更合理的功能状态，从而更有利于患者术后胃肠功能的恢复。

关术后伤口换药的话题。

这算是个题外话。早在10多年前，我就开始主张术后伤口无需换药。术后24~48小时，伤口敷料即可揭开裸露。让病人没有伤口需要换药的概念，更有利于患者增强对伤口的信心，从而勇敢下床活动，牵拉伤口，无所顾忌。我现在主要从事单孔腹腔镜技术，伤口敷料都是在术后第一天扯开裸露，不在覆盖敷料，目前还未发生过1例切口感染相关并发症。