破局基层医疗高质量发展：一线专家支招分级诊疗、医保协同

当下，我国基层医疗正站在“能力升级”与“机制革新”的双重关口——一边是群众不断增长的健康需求，一边是医疗机构的生存挑战；一边是“大病不出县”的政策目标，一边是人才、技术下沉的现实梗阻。

根据“十五五”规划建议，未来五年，“强基层”仍然是卫生健康工作的重中之重。基层医疗如何把握机遇、突破瓶颈，实现高质量发展？

近日，在由健闻咨询主办、美敦力支持的“提升基层医疗卫生服务体系以助力高质量发展”研讨会上，卫健领域研究专家、医院管理者和设备、医保、临床科室专家共聚一堂，结合最新政策导向与一线实践案例，深入剖析基层医疗“能力短板”“资源错配”“政策适配”等核心问题，多方观点碰撞融合，为构建优质高效的基层医疗服务体系提供了诸多建设性观点。

分级诊疗的关键：大医院舍得放，基层接得住

推进分级诊疗，是过去20多年我国医改进程的主线之一。从试点探索到大范围、成体系的政策实践，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局”不断成型。最新的政策目标是，到2025年底，紧密型医联体内建立顺畅的双向转诊制度；到2027年，在省域内建立医疗机构间顺畅的转诊制度；到2030年，分级诊疗体系发挥有效作用，为患者提供系统连续、公平可及的医疗服务，形成规范有序的就医格局。

不过也应看到，分级诊疗体系建设不断深化的同时，三级医院的虹吸现象仍然比较严重。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在发言中指出，破解分级诊疗面临的困境，必须充分发挥社区基层医疗机构的作用，将“基层首诊”落到实处。

金春林认为，搞好分级诊疗，不仅要建立配套机制，让大医院“舍得放（病人）”，还要加强基层的专科能力建设，让基层接得住病人。他提出了四条路径：一是发挥医保的杠杆作用，引导患者到基层首诊；二是加强医联体建设，提升基层服务能力，畅通双向转诊；三是将签约家庭医生服务落实，建立医患之间长期、连续的责任链接，覆盖预防、治疗、康复全周期；四是加强信息化、数字化建设，通过AI等技术赋能，提升基层医生服务水平。

金春林特别强调，医联体建设须凸显健康价值，以提升区域内居民健康水平、降低疾病负担为目标，而不是异化为“跑马圈地”、搞“连锁店”，“大家互相把业务做大、做强。”这需要将健康结果指标（如患病率、发病率改变）纳入整个医联体的绩效，建立利益共同体，“医疗机构的内部利益和国家利益要统一起来”。

城市分级诊疗的关键在于社区，而在广大县域，作为县域医疗龙头和城乡纽带的县医院，则是实现“大病不出县”的关键。对于中西部欠发达地区县域，国家长期开展各种帮扶项目，技术、管理、人才全方位下沉，助推当地县医院能力提升。

上海市“组团式”医疗帮扶队队长、云南省墨江哈尼族自治县人民医院院长邓漾分享了在墨江县开展“组团式”帮扶的成果和经验。上海专家到当地2年多，通过技术平移（迄今已达128项）和人才培育，帮助县医院门诊人次、出院人次和手术台次实现接近20%的增长，外转患者下降33.1%，异地就医住院患者增长113.3%。

邓漾认为，无论“组团式”还是对口医疗帮扶，要取得实效，一是要从“高位推动”，“高位推动”为“组团式”帮扶提供了政治保障。“我们的‘组团式’帮扶是由中央党校和上海市合作推动的，是一个双向奔赴、共同赋能的过程。”二是需要领导层高度重视，各级领导全方位、深层次的重视，为“组团式”发展提供了坚实有力的组织保障，确保各项工作有序推进。三是精准对接，对县域内常见病、多发病及外转患者病种进行深入分析，有针对性地开展帮扶，以需求为导向的帮扶策略确保了帮扶工作的针对性与实效性。四是搭建平台，为帮扶工作的深入开展提供了坚实的硬件保障。“如果我们来到这里，硬件没有建成，或者是平台没有搭建，我们的技术是无法发挥的，工作也是无法开展的。”五是要育才赋能，为当地打造一支“带不走”的医疗队伍，从“输血”到“造血”，再到“活血”，是“组团式”医疗帮扶的真正的失效。

以疾病为链条，资源如何优化整合？

提升基层医疗卫生服务体系，不仅要优化资源配置，也需提升资源利用效率和医疗服务质量。

在医疗机构内部，强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，加强多学科协作甚至推进学科重新整合，已成为最新趋势。

根据2023年国家卫健委出台的《关于推动临床专科能力建设的指导意见》，到2025年末，要在部分发病率高且严重危害人民群众健康的重大疾病的专病诊疗模式和学科组织形式上有创新性突破，建设一批特色临床专科，为患者提供一站式、全流程诊疗服务。

复旦大学附属中山医院党委副书记、纪委书记高继明指出，随着医疗科技的发展和临床诊疗方式的变革，医疗机构的学科建设也应与时俱进。“十几年前的发展趋势是内科治疗外科化，未来有可能变为外科治疗内科化。”以肿瘤治疗为例，随着越来越多治疗肿瘤的创新药物的涌现，中国肿瘤患者的临床治疗也将越来越多地趋向内科化。“现在各大医院都把普外科拆成疾病中心，建立内外科合作疾病诊治中心，最终目的就是围绕疾病整合资源，走更专业化的路。”

在安徽省淮北市人民医院党委书记霍士启看来，以疾病为链条的服务能力提升可以归结为一句话，就是“该并的并，该设的设，该合的合。”

霍士启介绍，他所在的医院目前正在开展学科整合，“床位使用率不到80%的科室，肯定是要整合的。”同时，也会以患者需求为导向，开设新的专科，比如将原来分散在4个科室的甲状腺疾病外科治疗，全部统一到一个二级专科，以便规范管理，确保医疗质量和安全。针对当下较为普遍的疼痛与睡眠障碍问题，该院也在筹划成立疼痛与睡眠专科，以适应新的发展形式。

而在医联体/医共体的范畴内，则要真正落实双向转诊，实行分段诊疗，让上下级医疗机构各自发挥所长。

“做完手术不代表病人就治好了。”内蒙古自治区人民医院保健心血管病区主任朱王亮提出，心血管疾病的诊治包括多个阶段，三甲医院胸痛中心的急诊手术，只在危及生命时解决救命的问题，后续患者的长期管理，已经不需要再到三甲。但患者出现心衰症状，再到三甲医院就诊，收还是不收，成为医生的两难问题。

朱王亮介绍，他负责的病区曾经尝试将手术后不需要在三甲医院住院的病人转到二级医院，“比如心梗的病人，危重症抢救做完，三天后进入康复期，不需要再占着三甲医院的病床，我们就把他转下去。”他认为这是在同一疾病不同阶段实现分级诊疗的可行路径，为配合转诊的实行，可以为二级医院提供一些技术支持，比如让医生在编制不动的情况下，到三级医院参加定期跟班培训，以提升业务水平，不同医生来回轮转，从而增强二级医院承接能力。

医保支付改革如何激发基层活力？

医保政策作为医疗体系的“指挥棒”，其优化完善对基层医疗发展至关重要。

迄今为止，已有多省市明确提高基层医疗机构医保支付比例、扩大医保定点范围、降低甚至取消基层门诊起付线，为鼓励基层首诊提供了重要保障。

与此同时，在DRG/DIP改革实施后，创新技术、价值医疗项目如何得到有力保障，也受到临床医生高度关注。

今年6月，国家医保局、国家卫健委印发的《支持创新药高质量发展的若干措施》提出，对合理使用医保目录内创新药的病例，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议。

在DRG的框架内，如何为创新技术项目争取政策支持？专家指出，首先要有真实世界研究的意识，除了有效性和安全性评价，还需开展卫生经济学评价，为医保准入决策提供依据；其二是要积累项目开展的数量，以达到新增DRG细分病组的条件。

对于价值医疗项目，一些地方也已经出台支持政策。例如南京市，对于部分临床疗效确切、医疗价值显著、社会认可度较高的医疗服务项目，如联合手术、双侧手术、多学科联合治疗等，以及治疗费用较高、医保基金超支明显但临床疗效较好、节约后续医疗资源较多的医疗服务项目等，都根据实际情况赋予病组价值医疗系数或增加点数。

内蒙古自治区人民医院血管外科主任梁越对这类政策表示期待，他以静脉曲张手术举例，双侧手术尽管使用耗材等成本高于单侧，但可以避免二次手术、二次创伤，让患者获得更彻底的治疗，临床治疗中，如果受限于支付政策，医生不得不为患者实施单侧手术，反而会增加患者长期治疗的成本。“我们要及时把问题反馈上去，希望医保也能给我们一些政策上的支持。”梁越说。

山东省济南市莱芜人民医院采购中心主任赵华还提出，他所在医院在实行DRG支付改革后，无导线起搏器植入出现超支亏损，临床上也受到较多限制。

与会专家认为，从医院整体发展的角度，复杂疾病的诊疗、高难度手术的开展，一定离不开高值耗材和特药，从而触碰到DRG支付的天花板。因此，医保支付规则应当和国考指标进一步深化协同，以鼓励技术创新，推动学科发展。

金春林总结，在医保总量越来越紧张的情况下，DRG/DIP改革的目的，是减少医疗过程中的浪费，医疗机构需要去拥抱变革，多多沟通，说服医保部门支持创新，“把钱用到刀刃上”。同时，医院也应提升服务质量和效率，通过日间手术、日间化疗等方式，节约治疗成本，医疗与医保相向而行，争取达到共赢的目标。