贝伐珠单抗治疗患者并发肝动脉夹层并形成假性动脉瘤

提示：该患者应该是介入操作过程中，导管导丝暴力操作所致的动脉损伤，与曾使用贝伐单抗似乎关系不大，但贝伐单抗在临床使用中，有创操作中要提高风险意识！

介入放射科医师常接诊接受贝伐珠单抗治疗的结直肠癌患者。在患者用药期间行有创操作时，该药物可能与不良事件风险升高相关。

本病例报告回顾 1 例接受贝伐珠单抗治疗的患者，在行钇‑90 微球放射栓塞术的术前规划血管造影时出现并发症，并介绍后续诊疗经过。

病例报告

患者男性，53 岁，转移性结直肠癌，转诊评估行钇‑90 微球放射栓塞术。患者既往接受以奥沙利铂、伊立替康为基础的方案治疗后病情进展，肝脏呈双叶受累、病灶仅局限于肝内（图 1）。因合并临床基础疾病，不适合外科手术切除。

就诊时患者规律服用贝伐珠单抗（安维汀®，基因泰克公司，美国加州南旧金山），经多次影像学检查证实，单药维持治疗期间病情稳定。

图 1

术前正电子发射计算机断层显像（PET‑CT）示肝左叶多发高代谢灶。

就诊时向患者详细介绍化学栓塞术与树脂微球放射栓塞术（SIR‑Spheres®，澳大利亚 Sirtex 医疗公司）两种方案，包括治疗规划、就诊次数、疗效及不良反应。患者强烈倾向门诊治疗，选择行放射栓塞术。其不愿停用贝伐珠单抗（每 2 周给药 1 次），遂计划在其末次给药后第 2 周末行术前靶血管造影定位。

造影定位过程中，首先超选肠系膜上动脉（SMA），再行腹腔干动脉造影，分别行数字减影血管造影（DSA）（图 2A、2B）。

拟使用 4F Cobra 导管超选并以弹簧圈栓塞胃十二指肠动脉（GDA）。导管初始未能超选胃十二指肠动脉，在肝固有动脉预计开口位置注射造影剂并缓慢回撤寻找开口。

但撤出导丝后未见血液回流，轻柔负压回撤导管直至回血。

造影示肝总动脉广泛夹层，并累及肝左外叶段动脉、胃十二指肠动脉及肝右动脉开口（图 2C）。

为避免夹层加重，立即终止操作。与患者沟通后，其希望待夹层数周修复后再尝试治疗。

考虑患者使用贝伐珠单抗，予充分抗凝存在顾虑，遂改用氯吡格雷（波立维®，百时美施贵宝/赛诺菲公司，美国新泽西州布里奇沃特）。

图 2

（A）术前血管造影：肠系膜上动脉造影，未见肝动脉供血。

（B）术前血管造影：首次腹腔干动脉造影。

（C）夹层形成后造影：胃十二指肠动脉未显影，肝左外叶段动脉截断，可见自肝总动脉至肝右动脉的螺旋状线性充盈缺损。

4 周后患者返院复查血管造影定位。

肝功能正常，胆红素＜1 mg/dL。肠系膜上动脉造影示肝动脉逆行供血，为首次检查未见的新发表现（图 3A）。腹腔干动脉造影示肝总动脉夹层入口处可见一较大假性动脉瘤（图 3B、3C），肝动脉分支纤细，肝左外叶段分支仍闭塞。

图 3

（A）复查血管造影：肠系膜上动脉造影，新发肝动脉逆行血流显影。

（B）腹腔干动脉数字减影血管造影：肝总动脉假性动脉瘤。

（C）假性动脉瘤局部放大：动脉管腔狭窄，造影剂呈喷射状进入周围缺损区。（D）肝总动脉栓塞术后最终血管造影。

此时可选择方案包括：覆膜支架置入覆盖假性动脉瘤，或置入裸金属支架并经支架网孔行弹簧圈栓塞假性动脉瘤。

但考虑肝总动脉残余管腔细小，担心任何植入器械均可能进一步损伤病变血管，甚至导致灾难性破裂。结合已存在经肠系膜上动脉的侧支循环，决定行肝总动脉弹簧圈栓塞术。

将微导管小心超选至假性动脉瘤远端肝总动脉内，由远及近释放弹簧圈直至完全隔绝病灶（图 3D）。

术后观察数小时，患者好转出院。数周后复查肝功能无明显变化，后续由肿瘤内科医师予挽救性化疗。

接受贝伐珠单抗治疗的患者在行结肠、肝脏、胰腺及乳腺切除手术时，围手术期并发症是临床关注重点。

贝伐珠单抗为抗血管内皮生长因子（VEGF）单克隆抗体，常联合以奥沙利铂为基础的化疗，用于新辅助或辅助治疗。

该药最早获美国 FDA 批准用于结直肠癌，因此相较于其他肿瘤，其在结直肠癌中的疗效与不良反应报道更多。

目前尚无任何器官系统围手术期并发症的前瞻性随机对照数据，相关临床试验仍在讨论中。

2005 年 Scappaticci 等汇总两项随机对照研究，分析贝伐珠单抗对比安慰剂分别联合氟尿嘧啶/亚叶酸钙、伊立替康/氟尿嘧啶/亚叶酸钙的伤口愈合情况。接受治疗前 28–60 天内行手术的患者，贝伐珠单抗并未增加并发症风险；而启动治疗后再行手术的患者，伤口感染率显著高于对照组（13% vs 3.4%）。

近期一项回顾性研究引发广泛讨论：Kesmodel 纳入 81 例肝转移灶切除术前接受化疗联合贝伐珠单抗的患者，与 44 例仅接受化疗的对照组对比。研究组术后并发症发生率 49%，对照组 43%，末次治疗至手术中位时间 58 天、最短 31 天。作者认为，在合理延长停药至手术间隔的前提下，贝伐珠单抗不增加围手术期风险。

该结论受到质疑：与对照组相比，贝伐珠单抗组真空负压封闭引流使用率更高、需手术处理的伤口裂开率更高，其他感染并发症发生率 9%（对照组 2%），包括腹腔脓肿及 1 例脓毒症死亡。

Cheon 等近期回顾术前接受贝伐珠单抗的结直肠癌、胰腺癌患者预后。

结直肠癌手术患者治疗相关术后并发症发生率 1.3%–22%。其 critical 分析显示，尽管部分研究中贝伐珠单抗相关并发症更多，但以轻度为主；且停药＞60 天的患者术后并发症呈减少趋势（1.8% vs 停药＜60 天者 6.5%）。

目前有创操作的绝对风险升高幅度、以及降低用药患者并发症的最佳策略仍不明确，但贝伐珠单抗可升高术后并发症风险已较为明确。

介入放射操作相关预后数据更为缺乏。

Erinjeri 等回顾 1108 例接受贝伐珠单抗患者的输液港置入经验，发现术前＜2 周内使用贝伐珠单抗，伤口裂开率显著升高。多数介入操作为微创，部分学者推荐外科手术前停药 6 周，对介入操作可能过于严格。

本例患者停药 2 周后仍出现肝动脉夹层，并进展为较大假性动脉瘤。肝动脉夹层在动脉靶向治疗中发生率通常＜1%，虽不能确定与贝伐珠单抗直接相关，但肝动脉夹层后出现此类严重结局罕见报道。

贝伐珠单抗具有放疗增敏作用，临床常倾向在用药同期行钇‑90 微球治疗。但介入放射医师需警惕：此背景下操作风险可能升高，操作应格外谨慎。

内容来源：谢波介入

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介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院 微创介入科

• 擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）

• 微信公众号“介入小崔哥”创立人

• 火爆全网的“肿瘤思维导图”主编

• 荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号

• 广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员

• 岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事

• 广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会 委员

• 《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委

• 主持国家自然科学基金青年项目一项

• 荣获广东省医学科技进步二等奖一项

• 曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告

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