两种降脂药首次纳入指南：2026血脂管理指南

经常遇到一些患者，他们拿着化验单，一脸无奈：“医生，我知道血脂高得治，可一吃他汀，浑身肌肉就酸痛得厉害，实在受不了。” 这部分患者，往往动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险最高，最需要强效降脂，却偏偏被“肌痛”这道坎拦在了标准治疗之外。另一边，即便是能耐受他汀的患者，面对如今指南提出的极高危患者LDL-C需低于55 mg/dL的“硬指标”，单靠他汀也常常显得力不从心。

刚发布的《2026 ACC/AHA血脂异常管理指南》带来了实质性的新变化，为这些临床困境提供了更清晰的路线图。其中，贝哌地酸（bempedoic acid）和英克司兰（inclisiran）这两种药物正式获得推荐，标志着降脂治疗进入了更精准、更多元的联合时代。

不容忽视的他汀不耐受

他汀相关肌肉症状（SAMS）是临床实践中导致停药或减量的最常见原因。有意思的是，并非所有主诉肌肉不适都真正源于药物本身，部分可能源于心理预期的“反安慰剂效应”。因此，指南强调，在仔细排除甲状腺功能减退、剧烈运动、维生素D缺乏等继发原因前，不应轻易给患者贴上“他汀不耐受”的标签。

然而，经过系统评估后，确实存在一部分患者无法耐受任何剂量的他汀。这部分人群，过去往往陷入治疗困境。2026版指南的更新，正是为了填补这一空白。

评估SAMS时，不妨尝试“他汀再挑战”策略。比如，换用另一种他汀（如从阿托伐他汀换为瑞舒伐他汀或普伐他汀），或采用隔日甚至每周两次的极低频率给药。临床上发现，部分患者通过这种方式可以重新获得耐受，这比直接放弃他汀更为积极。

贝哌地酸的作用机制颇具巧思。它抑制的是胆固醇合成通路更上游的酶——ATP柠檬酸裂解酶（ACL）。关键在于，这个前体药物只在肝脏中被特异性激活，而肌肉组织中缺乏相应的激活酶。这意味着，贝哌地酸从源头上规避了他汀导致肌痛的主要机制，为真正他汀不耐受的患者提供了一个可靠的口服选项。

疗效方面，作为单药可使LDL-C降低21%-24%，联用他汀可在此基础上再降17%-18%。其心血管硬终点获益得到了CLEAR Outcomes试验的支持。该研究专门纳入了有ASCVD或高危、且无法耐受常规剂量他汀的患者。结果显示，贝哌地酸组LDL-C较安慰剂组低20%，主要不良心血管事件的绝对风险降低了1.6%。

基于这些证据，新指南给予了贝哌地酸明确的地位。对于有ASCVD病史的他汀不耐受患者，使用减量他汀（如可耐受）联合贝哌地酸、依折麦布或PCSK9单抗，是I类推荐。在严重高胆固醇血症（LDL-C ≥ 190 mg/dL）的一级预防中，若他汀单药未达标，加用依折麦布、PCSK9单抗和/或贝哌地酸同样是I类推荐，使其与依折麦布并列成为首选联合方案之一。

贝哌地酸：从机制上绕开肌痛的口服新选择

不过，需要留意的是，贝哌地酸有升高血尿酸的作用，在CLEAR Outcomes试验中，其痛风发生率高于安慰剂组。对于高尿酸血症或痛风病史的患者，使用时需权衡利弊并监测尿酸水平。

超长效“降脂疫苗”——英克司兰

如果说贝哌地酸解决了“能不能吃”的问题，那么英克司兰则试图解决“能不能坚持”的难题。它与PCSK9单克隆抗体（如依洛尤单抗）靶点相同，但作用机制迥异。英克司兰是一种小干扰RNA（siRNA），能在mRNA水平沉默肝细胞内PCSK9的生成，从而长效上调LDL受体。其降脂效果与PCSK9单抗相近，可使LDL-C降低约50%。

它最突出的特点是超长的给药间隔：初始第0、3个月各注射一针后，维持期每6个月注射一次即可，一年仅需两针。这种“降脂疫苗”式的管理模式，对于因频繁注射而依从性差的患者，或居住偏远、就医不便的患者，无疑具有巨大吸引力。

然而，指南对英克司兰的定位非常审慎。目前其心血管结局试验（如ORION-4）数据尚待公布，因此指南明确将其标注为“心血管结局试验尚待结果”。在推荐路径上，它主要作为二线选择：对于他汀不耐受的极高危患者，在尝试贝哌地酸±依折麦布后仍未达标，且对PCSK9单抗不耐受、无法获取或强烈偏好低频次给药时，可考虑加用英克司兰（IIa类推荐）。

英克司兰：超长效给药的“降脂疫苗”

英克司兰的“超长待机”特性，在提升依从性方面优势明显，尤其适合记忆力和执行力下降的老年患者。但需向患者充分说明，其长期心血管获益证据尚在积累中，目前PCSK9单抗（已有FOURIER和ODYSSEY OUTCOMES试验证实获益）仍是优先选择。临床决策需在疗效证据与患者实际便利性之间取得平衡。

贝哌地酸和英克司兰的加入，并未动摇他汀作为一线基础治疗的地位。指南的整体逻辑依然是阶梯式强化：他汀 → 依折麦布 → PCSK9抑制剂。贝哌地酸作为口服药，灵活穿插于他汀不耐受的各个环节；英克司兰则作为PCSK9抑制剂的特殊替代选项。这套框架严格对应着各药物心血管获益证据的强弱层级。

与药物更新同步的，是治疗目标的进一步明确和强化。2026版指南的一个重要转变是重新确立了LDL-C的绝对目标值，而不再仅仅强调降幅百分比。对于ASCVD极高危患者，目标设定为LDL-C < 55 mg/dL且非HDL-C < 85 mg/dL。如此严格的目标，单靠他汀很难实现，这正是联合治疗价值凸显的背景。

此外，本版指南还有几项系统性革新值得关注：

• 风险评估工具换代

  ：正式采用 PREVENT方程 替代旧的PCE方程，评估年龄提前至30岁，并纳入了肾功能等变量。由于新模型估算风险值普遍较低，风险分层阈值也相应下调，高风险阈值定为≥10%。与之配套的是“ CPR模型 ”（计算-个性化-重分类）决策流程，特别强调了冠状动脉钙化（CAC）评分在重新分类风险中的 I类推荐 价值。 Lp(a)筛查成为常规：建议所有成年人一生至少检测一次脂蛋白(a) [Lp(a)]，这是I类推荐。Lp(a)升高是独立的遗传性风险因素，且他汀对其无效。对于ASCVD合并Lp(a)升高的患者，优先选择有硬终点证据的PCSK9单抗。 特定人群更受关注 ：40-75岁的3-4期慢性肾病（CKD）患者和接受稳定抗病毒治疗的HIV感染者，被新增为他汀治疗的 I类推荐 人群。

新指南框架下的治疗全景

临床上曾遇到一位中年男性，有心肌梗死病史，属于极高危，但服用任何他汀都出现难以忍受的肌痛。在排除其他原因后，我们为其启用了贝哌地酸联合依折麦布。治疗3个月后，其LDL-C从初始的130 mg/dL成功降至58 mg/dL，且无肌肉不适主诉。这个病例生动体现了新治疗选择如何为特定人群打开局面。

新指南将CAC评分提到更高位置，并明确了不同钙化积分对应的LDL-C目标。实践中，对于中等风险、治疗意愿不强的患者，一份显示冠状动脉明显钙化的CT报告，有时比任何说教都更有说服力，能极大提升患者的治疗依从性，这是非常实用的沟通工具。

2026 ACC/AHA血脂指南的更新，回应了“他汀不耐受”和“降脂不达标”这两大临床核心挑战。贝哌地酸凭借其独特的肝内激活机制和确凿的心血管获益证据，为真正他汀不耐受者提供了强有力的口服武器。英克司兰则以一年两针的超长间隔，为长期治疗依从性难题提供了创新解法，尽管其长期硬终点证据有待完善。

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作者：张臻