陕西
医保大数据网络是智慧医保的“数字神经”，通过数据整合及应用，推动医保服务更便捷、监管更精准、治理更高效，为智慧医保建设提供全链条、全场景支撑。
近年来，南郑区医保局致力于打通数据壁垒、激活数据价值，推动医保服务从“群众跑腿”向“数据跑路”、治理从“流程驱动”向“智能驱动”、监管从“事后查处”向“事前预警”转型，共同构建起更高效、更透明、更以人为中心的医疗保障体系。
智慧服务，激活医保便民的“末梢神经”。优化大数据网络运用，实现医保经办服务从“跑腿办”到“掌上办+主动办”的全链条通办。建立“一人一档”参保数据库，全面摸清参保底数，聚焦重点群体和特殊人群，开展分群体精准参保扩面攻坚行动。并依托“互联网+医保”建设，实现异地就医直接结算等高频事项“跨省通办、全程网办”，网上办理率达99.7%；推广医保码、刷脸支付，实现“一码通行、无感结算”。同时，常态化开展医保防返贫监测和定点药店药品价格监测。向农业农村局及时推送监测预警信息并联动相关部门开展精准帮扶，实现“政策找人、服务上门”；建立完善药品价格监测体系，对辖区内123种常用药和67种专用药品价格进行实时动态监测和分析，推出药品比价APP，引导市场合理定价，推动医药市场持续利民向好。
智慧治理，畅通医保惠民的“毛细血管”。大数据网络的建设和应用，使医保治理从“粗放管”到“精细治+科学策”，驱动医保高质量发展。推动支付方式改革精准落地，做好DIP支付下的信息接口改造，对接完善HIS系统，在基于大数据对病种成本和诊疗行为的分析基础上，引导医疗机构主动控费、规范诊疗；深化药品信息化追溯体系建设，推动医保药品追溯码在定点医药机构广泛应用，通过为每盒药品赋予唯一的"数字身份证"，实现从单纯费用向质量安全监管的跨越式发展，目前全区定点零售药店追溯码上传率已达100%，守护了人民群众的用药安全；全面落实药品和高值耗材网采工作，通过统一平台操作，压缩中间流通环节的价格水分，让集采降价的“惠民药”和“优惠耗材”直达医疗机构，既节约了医保基金，也减轻了群众就医负担。
智慧监管，完善基金安全的“防御系统”。欺诈骗保行为具有隐蔽性强、涉及面广等特点，大数据技术的运用能够实现从“人海查”到“智能防+精准打”的根本性转变。区医保局系统性整合参保信息、诊疗数据、药品采购、费用结算等多源数据，形成全区数据资源池，搭建完成“医保基金小型数据分析平台”，结合历年检查案例深度细化765项监管规则。在此基础上，重点研发AI违规行为预测模型，为基金调度和政策调整提供数据支撑，提升了监管主动性。同时，建立标准化数据共享接口，推动多部门数据互联互通。目前全区35家医疗机构已实现“数据筛查—疑点定位—线索推送”的智能化、精准化、全覆盖监管，疑点识别时间缩短60%，监管人力成本降低40%，实现了监管效能与成本效益的双重提升，形成强大监管震慑。
未来，南郑区医保局将持续夯实数据底座、深化技术创新、强化安全保障，让大数据为智慧医保建设注入更强动力，守护民生福祉。（供稿：李思敏）
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