子宫动脉栓塞核心密码！肌瘤血供分级+供血动脉类型

子宫平滑肌瘤是育龄期女性常见的子宫壁平滑肌良性肿瘤，其中宫颈平滑肌瘤较为罕见，但因位置特殊，手术难度大、风险高。子宫动脉栓塞术（UAE）已被证实是治疗宫体、宫底肌瘤的有效微创方案，然而宫颈血管变异大、血供复杂，且相关证据多来自尸检研究，精准定位供血动脉难度较高。本研究旨在通过 UFS‑QOL 生活质量与症状评分、磁共振影像及长期随访，评估 UAE 治疗症状性宫颈平滑肌瘤的有效性与安全性，同时分析肌瘤体积缩小、梗死率、并发症及二次干预情况。介绍肌瘤血供分级和供血动脉类型。

背景

子宫平滑肌瘤是起源于子宫壁平滑肌细胞肿瘤性转化的常见良性肿瘤［1］。约 20%～40% 的育龄期女性会受累［2］。位于宫颈的平滑肌瘤较为少见，占所有含肌瘤子宫的 0.9%～8%［3,4,5］。宫颈平滑肌瘤相关症状包括异常出血、疼痛（痛经）及占位相关症状［6］。由于位置特殊，宫颈平滑肌瘤的外科治疗难度较大。术野暴露差、缝合困难、宫颈活动度差、出血量增加，以及毗邻膀胱、输尿管、直肠等重要器官，均可能增加手术难度［7,8］。多项随机对照试验显示，对于位于子宫体或宫底的子宫肌瘤，子宫动脉栓塞术（UAE）是一种成熟、有效的手术替代治疗方案［9-14］。宫颈血管的识别较为复杂，其形态、大小及位置常存在差异。文献指出，走向宫颈的分支在不同患者间变异显著，宫颈血供似乎来自多支血管；然而这些结果多基于尸检研究［15-18］。因此，定位宫颈肌瘤周围血管丛的供血动脉具有挑战性。本研究旨在评估 UAE 治疗症状性宫颈平滑肌瘤的有效性与安全性。通过采用经过验证的标准化 UFS‑QOL 问卷（包括健康相关生活质量 HRQOL 及症状严重程度评分 SSS）进行评价［19,20］，同时评估影像学结局、并发症及二次干预情况。

材料和方法

研究设计

本项回顾性研究纳入 2006 年至 2017 年在荷兰一所专科医院因宫颈平滑肌瘤接受 UAE 治疗的所有患者。主要研究目的为：通过在基线及 UAE 术后 3 个月使用经过验证的标准化问卷 —— 子宫肌瘤症状与健康相关生活质量量表（UFS‑QOL），评估临床结局，包括健康相关生活质量（HRQOL）及症状严重程度评分（SSS）。次要研究目的为评估安全性，包括宫颈平滑肌瘤体积缩小率、梗死 / 并发症发生率及所需二次干预。

纳入标准

1. 存在肌瘤相关症状，即异常子宫出血、疼痛（痛经）和 / 或占位相关症状；

2. MRI 证实存在宫颈平滑肌瘤，伴或不伴其他子宫体肌瘤；

3. 接受 UAE 治疗；

4. 拥有栓塞术后 3 个月 MRI 随访资料。

排除标准

1. 妊娠期 UAE；

2. 因产后出血行 UAE。

本研究经当地伦理委员会批准。所有患者均签署回顾性研究知情同意书，无法联系到的患者予以豁免。

研究指标基线及随访期 MRI 检查

所有患者在基线及 UAE 术后 3 个月均接受 T1、T2 及 T1 增强（钆剂）MRI 检查。宫颈平滑肌瘤的诊断依据为：肌瘤位于宫颈（肌壁间 / 黏膜下 / 浆膜下）或带蒂附着于宫颈。肌瘤体积采用椭球公式计算：长 × 宽 × 高 × 0.5233。由两名放射科医师采用上述体积测量方法评估 UAE 术后梗死率［21］。梗死不足定义为梗死率＜80%，参照 Smeets 等既往标准［22］。

血管造影操作

UAE 按照本中心流程及专业标准实施，操作方法参照 Goodwin 等报道［23］。所有患者均建立腕部静脉通路，并使用静脉患者自控镇痛泵进行疼痛管理。均采用双侧股动脉入路，置入 4F 鞘管，使用 C2 导管（Tempo Aqua C2，Cordis）选择性插入双侧子宫动脉。数字减影血管造影（DSA）显示宫颈平滑肌瘤血供。参照 Kim 等［24］，根据 DSA 表现将宫颈平滑肌瘤血供分为三级：

• Ⅰ 级：血供差 / 极少，肿瘤无强化；

• Ⅱ 级：中等血供，肿瘤内小血管轻度强化；

• Ⅲ 级：肌瘤明显染色，可见粗大迂曲血管。

除肿瘤内血供类型外，本研究总结了 DSA 中识别的两类供血动脉（图 1）。由于部分病例缺乏详细 DSA 影像，以及 Ⅲ 级迂曲血管存在重叠，并非所有患者均可分型。但实施栓塞的放射科医师在报告中描述了术中所见的不同供血动脉类型。理想情况下，尽可能采用超选插管技术，将（微）导管头端置于子宫动脉分支 —— 即独立宫颈动脉，以保证宫颈肌瘤最佳栓塞效果。初始治疗优先超选栓塞宫颈肌瘤，若存在其余子宫肌瘤，再行标准 UAE。

图 1 展示不同供血动脉类型及 UAE 术中导管位置。本队列描述了供血动脉的优势侧。

• 1 型：最常见，因动脉丛重叠无法识别单一供血动脉，可能无孤立供血动脉，仅存在供血宫颈肌瘤的血管丛。1 型病例导管头端置于 A 点。
• 2 型：共 3 例，定义为宫颈肌瘤由单一子宫动脉分支供血，即独立宫颈供血动脉。
• • 2.1 型：供血分支起自子宫动脉升支近端；
  • 2.2 型：供血分支为子宫动脉远端单一分支。

2 型病例在可行时行超选插管。

栓塞材料使用精确粒径微球，水凝胶核心、Polyzene®‑F 涂层（Embozene™，波士顿科学），粒径 500～1200 μm；1 例患者额外使用 700 μm 非球形聚乙烯醇（PVA）颗粒（Contour™，波士顿科学）。栓塞终点为血流完全停滞。所有患者围手术期使用静脉患者自控镇痛泵以充分镇痛，并记录并发症。

基线及随访期临床评估

患者在基线及 UAE 术后 3 个月完成标准化 UFS‑QOL 问卷［20,25］，记录不良事件。长期临床结局通过电话问卷及病历回顾获得。UFS‑QOL 对 SSS 评分 0～100 分，对 HRQOL 在 7 个维度评分 0～100 分：

1. 担忧

2. 日常活动

3. 精力 / 情绪

4. 控制感

5. 自我意识

6. 性功能

7. HRQOL 总分

SSS 越低提示症状改善，HRQOL 越高提示生活质量越好。记录住院时长。

统计学分析

采用配对样本 Wilcoxon 符号秩检验比较宫颈平滑肌瘤体积、UFS‑QOL（含 HRQOL 及 SSS）在基线与随访期的差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。使用 SPSS 22 进行统计分析。

结果

2006—2017 年共 1180 例患者接受 UAE，其中 12 例 MRI 证实为宫颈平滑肌瘤并接受 UAE。排除 4 例：妊娠 1 例、产后 1 例、为手术切除准备而行急性出血肌瘤排出性 UAE 1 例、无随访 MRI 1 例。最终纳入 8 例患者，基线中位年龄 37.0 岁（33～47 岁）。3 例合并非宫颈肌瘤（表 1，患者 6、7、8）。表 1 列出症状性宫颈平滑肌瘤患者的基线特征（人口学、既往治疗、症状、合并肌瘤）及 UAE 手术特征。

8 例 UAE 均技术成功，无并发症。除 1 例因持续疼痛多住院 1 晚外，其余患者均于次日出院。术后 3 个月，1 例出现一过性闭经。

影像学结果

所有患者术后 3 个月肌瘤体积较基线均缩小（表 2）。图 2 显示，术后 3 个月肌瘤体积中位缩小率 41.5%（缩小 38.8 cm³），差异有统计学意义（p=0.012）。8 例中 5 例（62.5%）宫颈平滑肌瘤梗死率≥80%，血供分级见表 2。3 例（患者 1、7、8）梗死率分别为 50%、40%、60%，均为 Ⅲ 级血供肌瘤。

8 例中 3 例（6、7、8）合并非宫颈肌瘤，其中 2 例（7、8）接受额外治疗。这 2 例宫颈肌瘤梗死率分别为 40%、60%。患者 8 首次 UAE 后前壁肌瘤无梗死，随访 MRI 示子宫体肌瘤无变化，宫颈肌瘤强化逐渐增加。二次 UAE 技术成功，但随访 MRI 未见额外梗死。患者 7 首次 UAE 后宫颈肌瘤梗死率 40%，体积缩小近 63%（216.7 cm³），因占位症状持续，最终行子宫切除术。图 3、4 展示患者 2、6 UAE 前后宫颈肌瘤的形态、体积及强化变化。

临床结果（UFS‑QOL，短期）

8 例中 7 例在中位随访 3 个月（1～7 个月）完成问卷。图 5 显示基线及随访期中位 HRQOL 与 SSS（总分均为 100 分）。

• HRQOL 总分中位升高 13 分（−5～60；p=0.063），差异无统计学意义。

• SSS 较基线显著改善，中位下降 13 分（−79～3；p=0.046）。

附录 1 显示各领域中位评分，所有 HRQOL 领域均有提升，但仅担忧、控制感、自我意识三个亚域差异有统计学意义（p 均＜0.05）。

临床结局（长期）

中位随访 43.5 个月（6～127 个月，n=8），共 2 例接受二次治疗。

• 患者 8：术后 12 个月疼痛复发，15 个月行二次 UAE；二次 UAE 后 17 个月因左下腹痛再次就诊；二次术后 107 个月未再治疗，症状可控。

• 患者 7：UAE 后 72 个月因宫颈肌瘤增大、症状复发行子宫切除术。

• 患者 5：短期生活质量评分下降、症状改善有限，但长期随访（45 个月）无症状。

其余 6 例（75%）在中位随访 38.0 个月（6～125 个月）期间无需额外治疗，无复发，无不良事件。

主要临床发现

本回顾性研究基于 HRQOL、SSS 及 MRI 结果，证实 UAE 治疗症状性宫颈平滑肌瘤有效且安全。UAE 术后 3 个月宫颈肌瘤体积显著缩小，SSS 显著降低。短期症状与生活质量改善在合并非宫颈肌瘤患者中更为明显，但长期未能完全维持。肌瘤梗死率为 40%～100%。8 例中 6 例 UAE 治疗成功，其中除 1 例外均达到＞80% 梗死率。3 例合并非宫颈肌瘤患者中 2 例因症状复发或持续接受额外治疗。无并发症发生。

结果解读

单发宫颈肌瘤患者短期生活质量与症状改善的中位幅度低于合并子宫肌瘤患者。这可能与本研究样本量小有关，且 2 例单发宫颈肌瘤患者梗死率偏低、生活质量评分较低。正如 Aryani 等［26］提出，宫颈肌瘤梗死不充分的潜在原因可能是存在预先形成的侧支循环。遗憾的是，UAE 术中未对髂内动脉及其前支与可能的侧支进行专门 DSA 检查，无法验证。梗死不完全的另一原因可能是子宫体 / 宫底肌瘤血供丰富，栓塞剂更多流向该区域。

优势与局限性

本研究是继 Kim 等［24］之后第二项关于 UAE 治疗症状性宫颈平滑肌瘤的回顾性研究。本研究采用前瞻性收集、经过验证的问卷，对比 UAE 前后临床结局；所有影像学资料由两名放射科医师评估，结果更可靠。本研究仅纳入 8 例，样本量有限。因此，尽管 UAE 对希望保留子宫的症状性宫颈肌瘤患者具有价值，但仍无法得出强确定性结论，需更大样本高质量研究验证。由于该病罕见，此类病例报道在临床咨询中仍具有重要意义。

与其他研究比较

目前已知两项关于 UAE 治疗宫颈平滑肌瘤的报道［24,27］。第一项研究比较宫颈肌瘤与宫底 / 体部肌瘤 UAE 的影像学疗效，认为 “UAE 结果令人失望，选择患者与沟通时需谨慎”［24］。其 3 个月完全梗死率仅 2/10（20%），无梗死 2/10（20%），症状改善 4/10（40%），未使用标准化问卷。

本研究显示更高的治疗成功率：

• 3 个月时 7/7（100%）SSS 改善，5/7（71%）HRQOL 改善；

• 6/8（75%）长期无需额外治疗，满意度良好。

成功率差异可能与肌瘤血供（Ⅲ 级）、栓塞材料、肌瘤体积偏大、血供更丰富、栓塞 / 插管技术有关。

第二篇为全球首例妊娠期 UAE 报道［27］。本研究认为妊娠本身可能影响宫颈肌瘤生长，因此排除妊娠及产后患者［28］。

结论

对于症状性宫颈平滑肌瘤患者，UAE有效且安全，可显著改善症状与生活质量。对于希望接受非手术治疗的女性，UAE 是一项有价值的选择。

参考文献：de Bruijn, A.M., Adriaansens, SO.J.H., Smink, M. et al. Uterine Artery Embolization in Women with Symptomatic Cervical Leiomyomata: Efficacy and Safety. Cardiovasc Intervent Radiol42, 371–380 (2019). https://doi.org/10.1007/s00270-018-2081-2

内容来源：星火介入医学声

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介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院 微创介入科

• 擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）

• 微信公众号“介入小崔哥”创立人

• 火爆全网的“肿瘤思维导图”主编

• 荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号

• 广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员

• 岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事

• 广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会 委员

• 《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委

• 主持国家自然科学基金青年项目一项

• 荣获广东省医学科技进步二等奖一项

• 曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告

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