拒赔无效，组织病理报告非唯一依据！

【裁判要旨】

被保险人已确诊甲状腺恶性肿瘤，符合保险合同约定的轻症疾病范围。患者经多家医院均诊断为甲状腺恶性肿瘤，诊断医院资质符合保险合同约定，其罹患疾病属于保险条款约定的"恶性肿瘤-轻度"范围（TNM分期为I期的甲状腺癌）。

不能苛求被保险人必须提供组织病理学检查报告。患者经穿刺病理学检查诊断为甲状腺乳头状癌，并进行了射频消融手术治疗，其提供的病历、检查报告、手术记录等资料足以证明罹患疾病属于保险责任范围。组织病理学检查只是证明手段之一，并非唯一确诊条件，不能仅以未提交该报告作为拒赔理由。

要求必须提供组织病理学检查报告属于不合理加重被保险人证明义务。保险条款要求提供该报告的目的在于证明被保险人罹患疾病属于保险责任范围，而非设置理赔障碍。患者经多家医院多次诊断并手术治疗，足以确认病情，不应再苛求其必须提供组织病理学检查材料。

【关联法条】

1. 《中华人民共和国民法典》：第五百零九条第一款、第五百七十七条。
2. 《中华人民共和国保险法》：第十条、第二十三条。

陕甲 → 某保险公司：重大疾病保险合同关系

【原告诉请】

请求某保险公司赔付轻症疾病保险金（基本保险金额50万元的30%，即15万元），并豁免后续各期保险费。

【被告答辩】

保险公司以申请人未提供组织病理学检查报告材料为由，作出不予受理通知书，拒绝承担保险责任。

【法院查明】

2022年3月21日，陕甲向某保险公司投保重大疾病保险，基本保险金额50万元，保险期间为终身，保险费每年8000元，交费期间为30年。保险条款第5.3条约定申请轻症疾病保险金须由认可医院出具确诊疾病必要的病理检验报告。第9.1条约定"恶性肿瘤-轻度"需病灶经组织病理学检查结果明确诊断，并定义了组织病理学检查的范围，同时明确细胞病理学检查不属于组织病理学检查。

2022年10月3日，陕甲至江苏某医院检查，甲状腺彩超提示左叶结节。10月14日行超声引导下甲状腺左叶肿块细针穿刺。次日出具细胞报告，载明细胞诊断为（甲状腺左叶）乳头状癌。

11月6日，陕甲至无锡某医院复诊，门诊诊断为甲状腺恶性肿瘤。11月14日至12月8日，陕甲至上海某医院治疗，二次诊断为甲状腺恶性肿瘤；11月30日行左叶甲状腺下极背侧乳头状癌射频消融手术。

保险公司于2022年12月13日作出不予受理通知书，以未提供组织病理学检查报告材料为由不予受理。

【法院认为】

1. 举证责任的合理分配——保险权利人仅需就符合理赔条件进行举证，即证明保险合同关系成立有效且请求事项符合保险责任范围。是否属于免除或减少保险人责任的事由，应由保险人承担举证责任。要求被保险人必须提供特定检查报告，属于过分加重保险权利人的证明义务，不符合民事诉讼法举证责任规定，也违背公平原则及诚实信用原则。
2. 格式条款的合理性审查标准——依据《民法典》第四百九十七条，不合理地免除或减轻保险人责任、加重对方责任、限制对方主要权利的格式条款无效。审查申请理赔条款是否合理，可从以下角度判断：是否损害权利人合法权益；是否符合行业规范；是否有违常理。
3. 医学诊断手段的多样性考量——组织病理学检查虽为最理想的诊断依据，但并非唯一手段。临床诊断、专一性检查诊断、手术诊断、细胞病理学诊断等均可作为确诊依据。患者身体情况不允许、临床表现典型经其他方式足以确认、或患者选择创伤更小恢复更快的方案时，无需进行组织病理学检查。保险理赔不应脱离临床医疗实际，避免过分加重被保险人证明义务。

一审判决如下：

1. 某保险公司于判决发生法律效力之日起五日内向陕甲赔付保险金15万元，并豁免其2022年11月以后剩余各期合同保险费；
2. 某保险公司于判决发生法律效力之日起五日内向陕甲返还保险费8000元。

二审判决如下：

驳回上诉，维持原判。

【案例来源】

江苏省无锡市中级人民法院（2023）苏02民终号民事判决书

【典型意义】

对保险行业的警示——保险公司在设计理赔申请条款时，应尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

疾病诊断标准应符合通行医学诊断标准，并考虑医疗技术条件发展的趋势。本案涉及甲状腺癌的确诊手段多样性问题，随着微创技术发展，射频消融等创伤更小的治疗方案被广泛应用，保险公司不应机械套用旧版条款拒赔。

细胞病理学诊断虽不等同于组织病理学检查，但已足以确认疾病性质，应当认可其法律效力。