传染病控制|第13期：肺结核

传染病控制专栏 · 第13期

肺结核

TuberculosisTB · Pulmonary Tuberculosis

乙类传染病 · 全球头号单一传染病致死因 · 空气传播须N95
MDR-TB耐多药危机 · 全球四分之一人口携带潜伏感染 · 治疗须足疗程

10.7亿

全球潜伏感染人数（约）

123万

2024年全球死亡人数

69.6万

2024年中国估计新发（WHO）

数据来源：WHO全球结核病报告2025（2024年数据）· 《肺结核诊断》（WS 288-2017）· 国家疾控局2024年全国法定传染病疫情概况 · 中国疾控中心结核病防治临床中心

01

什么是肺结核？

肺结核是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）引起的慢性呼吸道传染病。结核菌主要侵犯肺部，以慢性咳嗽（≥2周）、咳痰、咯血、午后低热、盗汗、进行性消瘦和乏力为典型临床特征。肺结核是全球历史最悠久、至今仍造成最大死亡负担的单一传染性致病菌所致疾病——2024年，超过123万人死于结核病，是全球因单一感染性病原体致死的首位原因。

⚖️ 法定管理级别

中国：乙类传染病

乙类传染病，须24小时内完成网络直报。2024年全国肺结核报告发病数位列乙类传染病报告发病数前三（仅次于病毒性肝炎和梅毒），是我国重大公共卫生挑战之一。实行归口管理，由县级及以上结核病定点医疗机构负责诊治。

国际：终止结核病战略严重偏轨

WHO将2015–2030年"终止结核病"（End TB）列为全球目标，要求至2025年较2015年发病率降低50%、死亡率降低75%。但WHO全球结核病报告2025显示，2015–2024年全球发病率仅降12%、死亡率仅降29%，远未达到2025年里程碑目标，当前进展速度不及预期的1/4。

⚠️ 被忽视的"最古老杀手"

结核病不是穷国的"历史遗产"，而是当下全球最致命的单一传染性病原体疾病。2024年，全球估计1070万人患病、123万人死亡，超过了2024年全球新冠死亡人数。更令人警觉的是：全球约有四分之一人口携带结核潜伏感染（LTBI），这是一个庞大的"沉默宿主库"，一旦免疫功能下降就可能激活为活动性结核病。耐多药结核病（MDR-TB）的蔓延和资金短缺正使全球防控形势雪上加霜。结核病的悲剧在于：我们有能治愈它的药物，却有数百万人无法获得足疗程、规范的治疗。

02

历史沿革与疫情现状

古代至19世纪——"白色瘟疫"

结核病感染人类已有数千年历史，考古学家在埃及木乃伊中发现了结核病变骨骼。18–19世纪欧洲工业化浪潮中，结核病被称为"白色瘟疫"，夺去了大量青壮年生命（包括肖邦、卡夫卡等名人）。1882年，科赫（Robert Koch）发现结核分枝杆菌，获得1905年诺贝尔生理学或医学奖。

1921–1943年 — 卡介苗与抗结核药物

1921年卡介苗（BCG）开始应用于儿童结核预防。1943年链霉素问世，1952年异烟肼上市，结合利福平（1966年）形成的HRZE标准短程化疗方案，使结核病从"不治之症"变为"可治之病"。中国1978年将卡介苗纳入计划免疫，对减少儿童重症结核病（结核性脑膜炎、粟粒性结核）发挥了重要作用。

1990–2000年代——艾滋病复燃与耐药危机

HIV/AIDS的流行使全球结核病发病率重新上升（HIV感染者患结核病风险较普通人高20–30倍）。不规范用药催生了耐多药结核病（MDR-TB，对异烟肼和利福平均耐药），广泛耐药（XDR-TB）问题随后出现，结核病防控进入新的困难期。

2020–2024年 — 新冠扰动，进展停滞

新冠疫情严重干扰了全球结核病防控：结核病诊断和治疗服务中断，结核病例发现数量2020年显著下滑，随后反弹。全球结核病发病率出现2015年以来首次上升。2024年全球仍有1070万新发患者，远未实现"终止结核病"的里程碑目标。

2025年 — 中国持续推进，全球面临资金危机

WHO全球结核病报告2025指出，中国已实现结核病发病率较2015年下降约20%的阶段性目标，但每年估计仍有约69.6万新发病例（含MDR-TB约2.8万例），仍是全球30个结核病高负担国家之一。全球层面，结核病应对资金严重缺口（2024年实际资金55亿美元，目标220亿美元），2025年美国USAID削减援助进一步威胁中低收入国家结核病防控成果。

03

全球与中国流行数据

2024年全球结核病数据（WHO全球结核病报告2025）

123万

死亡人数（含HIV+TB 15万）

2024年新发病例（估算）

39万

MDR/RR-TB新发病例

仅42%

MDR-TB患者获得治疗

⚠️ End TB里程碑严重偏轨：2025年里程碑目标为较2015年发病率降低50%、死亡率降低75%。但截至2024年，实际仅降低12%（发病率）和29%（死亡率），进展不足目标的1/4。全球2.4亿人存在未检出的诊断缺口，每年约240万TB患者未被发现。

高负担地区与MDR-TB重点

全球30个高负担国家占全球病例87%

印度（26%）、印度尼西亚（10%）、中国（7%）、菲律宾（7%）、巴基斯坦（6%）位列前五。南亚和东南亚是全球最大负担地区，非洲的TB/HIV共感染比例最高。

MDR/RR-TB——最棘手挑战39万新发 仅42%获治

全球约39万人新发MDR/RR-TB（耐多药/利福平耐药结核），治疗覆盖率仅42%，治疗成功率约68%（敏感菌株为88%）。XDR-TB（对所有一线药物+至少一种氟喹诺酮和二线注射药物耐药）死亡率极高，治疗方案有限。

TB/HIV双重感染——互相促进的致命组合

2024年全球新发TB病例中约61.9万例（5.8%）合并HIV感染，主要集中在非洲区域。TB是HIV感染者的首位感染性死因，结核病与艾滋病存在双向促进关系：HIV削弱免疫力使潜伏结核激活，结核感染又加速HIV进展。关键数字对比：普通人感染结核菌后，一生中约有10%概率发展为活动性结核病；而HIV感染者感染结核菌后，每年就有5–15%的概率发病——即HIV感染者终身累积风险高达普通人的数十倍，结核病是HIV/AIDS患者最常见的可治愈机会性感染，也是其最主要的死亡原因。

中国结核病防控现状

•历史成就：中国肺结核报告发病率从2005年峰值（125.93万例/年）下降至2023年的61.31万例，发病率从约127/10万降至约43/10万，成绩显著

•WHO估算数据（2024）：新发病例约69.6万（含MDR-TB约2.8万例），占全球总量约7%，仍位列全球30个高负担国家，排名第三

•人群特征：男女发病比约2.2:1；老年人（≥65岁）比例持续升高；农民、流动人口、学生、免疫低下患者为高危群体

•区域差异：西部地区（新疆、西藏、贵州）发病率明显高于东部沿海地区

•现行策略：《"健康中国2030"规划纲要》将结核病发病率控制纳入重要指标；实行免费结核病诊断和治疗政策；推进DOTS（直接面视下短程化疗）策略；开展结核潜伏感染（LTBI）预防性治疗

04

病原体

结核分枝杆菌基本特征

• 放线菌目分枝杆菌科，专性需氧，细长杆菌，革兰染色阴性，抗酸染色阳性（抗酸杆菌）

• 细胞壁富含脂质（分枝菌酸），使其高度疏水，对干燥、酸碱和多种消毒剂具有较强抵抗力

•生长极缓慢：分裂周期约15–20小时（大肠杆菌仅20分钟），固体培养需2–8周方可见菌落，是诊断延迟的重要原因

•对外界抵抗力：干燥痰液中可存活6–8个月；紫外线照射15–30分钟可灭活；日光直射2–7小时灭活；75%酒精（有包脂壁）效果有限，含氯消毒剂和过氧乙酸有效

• 飞沫核中的结核菌在室内空气中可长时间悬浮（数小时），是空气传播的物理基础

结核潜伏感染（LTBI）——冰山之下的巨大威胁

感染结核菌后，约90%的人免疫系统可将细菌控制为潜伏状态——细菌在体内存活但不复制，无症状、无传染性，免疫学检查阳性（TST/IGRA）。全球约有10亿人处于LTBI状态。当宿主免疫力下降（HIV感染、糖尿病、长期使用免疫抑制剂、营养不良、衰老）时，潜伏结核可再激活为活动性结核病（发病风险约5–15%的终身风险）。这个庞大的LTBI人群，是全球结核病防控最难突破的壁垒——每一个免疫低下时刻，都是结核菌的"重新登场"机会。

结核菌为何如此难对付？结核分枝杆菌是进化了数万年的专性人类病原体，具备多种免疫逃逸策略：①被巨噬细胞吞噬后阻止吞噬体-溶酶体融合而存活；②诱导宿主形成肉芽肿（结核结节），在其中"休眠"数十年；③蜡质细胞壁使药物渗透困难，解释了为何治疗需要6个月以上而非几天。这些特性叠加，使结核病成为目前唯一需要口服多药、疗程长达6–24个月（耐药结核更长）的细菌性感染。

05

流行病学

传染源

活动性肺结核患者（特别是痰菌阳性的"开放性"患者）是唯一重要传染源。若不经治疗，每位活动性肺结核患者每年平均感染10–15名易感者，这一数字令结核病成为传播力最持久的传统传染病之一。

为何痰涂片阳性是感控的关键节点？痰涂片抗酸染色（AFB）在显微镜下能检出结核菌，要求痰液中每毫升至少含有5,000–10,000条结核杆菌——这意味着一旦涂片阳性，患者具有极高传染性。涂片阴性（但培养阳性）者同样排菌，传染性约为涂阳患者的1/10，感控仍须重视。

潜伏感染者（LTBI）无传染性——真正的传播源头是有症状的活动性患者，而非庞大的LTBI群体。喉结核因喷出大量含菌微粒，传染性极强，需特别注意。

️ 传播途径——飞沫核空气传播（主要途径）

① 飞沫核空气传播（唯一主要途径，感控重点）⚠️

肺结核患者咳嗽、打喷嚏、大声说话、唱歌时喷出含菌飞沫，其中直径<5μm的飞沫核可在空气中长时间悬浮（数小时），随气流传播至整个密闭空间，被易感者吸入后沉积于肺泡引起感染。这是结核病与麻疹类似的空气传播模式，要求所有进入患者病室的人员佩戴N95及以上口罩，而非仅执行气溶胶产生操作时才需要。开窗通风可显著降低飞沫核浓度，是低成本高效的结核病感控措施。

② 极少数其他途径（流行病学意义有限）

皮肤破损处直接接种（如病理医师解剖时意外接触）；消化道途径（饮用含牛分枝杆菌的未经消毒牛奶，现已罕见）；母婴垂直传播（先天性结核，极罕见）。

③ 感染不等于发病——空气稀释的重要性

单次短暂接触通常不足以致病，感染风险与接触时间、密闭程度、飞沫核浓度、宿主免疫状态密切相关。密闭通风不良环境（宿舍、监狱、收容所、矿井）是结核病聚集性疫情的温床。每小时换气次数（ACH）越高，飞沫核浓度越低，感染风险越小。

易感人群

人群普遍易感，但发病与否主要取决于宿主免疫状态。15–35岁是发病高峰年龄段，男性发病率约为女性2.2倍。高危人群分为两类：

疾病与免疫因素高危人群

HIV感染/AIDS（风险↑20–30倍） 糖尿病患者（风险↑3倍） 使用TNF-α抑制剂等免疫抑制剂者 慢性肾衰/透析患者 矽肺/尘肺患者 营养不良/低体重者 吸烟者（风险↑2–3倍） 老年人（≥65岁，细胞免疫衰退） 密切接触者（家庭/宿舍同住）

重点行业与社会因素高危人群

托幼机构职工及中小学教职工 入伍新兵、大学新生（集体宿舍密集生活） 医护人员（职业暴露） 粉尘/有害气体作业工人（矿工、石工等） 流动人口/进城务工人员 来自结核病高发地区/国家者 贫困/居住拥挤人群

卡介苗（BCG）：对儿童结核性脑膜炎和粟粒性结核有较好保护（保护率70–80%），但对成人肺结核保护效果有限，不能替代化学预防治疗（TPT）对LTBI的干预价值。

中国结核病免费诊疗政策——哪些免费？哪些不免费？

✅ 免费项目（在结核病定点医疗机构就诊）

• 初次就诊疑似肺结核患者：免费胸片和痰涂片检查
• 初次确诊并治疗的肺结核患者：免费抗结核治疗药品（含国家标准方案中的药品、注射器和注射用水）
• 复治涂阳患者：同上免费药品
•政策不受户籍限制：流动人口无论在哪就诊，均与当地居民享有同等免费待遇

⚠️ 不在免费范围内（但可报销）

• 治疗过程中的肝肾功能监测检查费用（药物副作用监测必须做，但费用自费）
•保肝、保肾药物费用（部分患者因副作用需使用）
• 以上费用可通过新农合、城镇医保、城乡居民医保按规定报销，贫困患者可申请结核病救助

06

临床表现

⏱潜伏期：感染后通常4–8周即可出现结核菌素皮肤试验（TST）阳转；发展为活动性结核病可在感染后数周至数十年内发生，与免疫状态密切相关

全身症状——"结核中毒症状"（高度提示，须排查）

四大核心症状（出现≥2周须高度警惕肺结核）：
①慢性咳嗽、咳痰（≥2周）——最常见，是筛查结核病的首要线索
②午后低热/潮热——每日下午至傍晚出现，次晨恢复正常（特征性发热模式）
③盗汗——夜间熟睡后大量出汗
④进行性消瘦和乏力——慢性消耗性表现，体重明显下降

呼吸道症状——痰中带血/咯血是重要警示

咯血：约30–50%的肺结核患者可出现，可为痰中带血丝、血痰，或大咯血（空洞型结核血管破裂）。咯血是临床就诊的重要触发因素，但绝非结核特有，须与支气管扩张、肺癌等鉴别。

胸痛（胸膜受累时）；重症可出现呼吸困难（大量胸腔积液、气胸）。

肺结核病灶类型（影像学分类，感控意义重大）

空洞型肺结核——传染性最强

肺组织干酪样坏死液化排出后形成空洞，空洞中含有大量结核菌（约10⁷–10⁹/mL），患者咳嗽时释放大量含菌飞沫核，是社区和医院内结核传播的主要来源。胸片可见厚壁空洞、卫星灶。

粟粒性肺结核（血行播散型）——免疫低下者高危

结核菌经血行播散至全肺（乃至全身），胸片呈双肺弥漫对称的"粟粒状"影（直径1–2mm均匀分布）。多见于HIV感染者、婴幼儿、老年人。症状重（高热、呼吸困难），可播散至脑膜（结核性脑膜炎）、肝脾肾等器官，病死率高。

肺外结核——多达1/3的结核为肺外病变

结核可侵及任何器官：淋巴结结核（最常见肺外类型，颈部淋巴结肿大无痛）、结核性胸膜炎（渗出性胸腔积液）、结核性脑膜炎（最致命，病死率高，后遗症重）、骨关节结核（脊柱结核"驼背"）、泌尿生殖系结核（无痛性血尿、反复尿路感染）。肺外结核通常无传染性（不产生飞沫核），感控要求低于肺结核。

关键实验室与影像检查

•痰涂片抗酸染色（AFB涂片）：最简便快速，阳性即提示高传染性，是诊断开放性结核、决定感控措施的关键；敏感性约40–60%（空洞型更高）

•Xpert MTB/RIF（分子检测）：WHO优先推荐的快速诊断方法，同时检测结核菌和利福平耐药，约2小时出结果，敏感性约85–90%；2024年全球54%新诊断患者使用了WHO推荐快速分子检测作为初始检测

•痰培养：金标准，可做药敏试验，但需2–8周；对痰涂片阴性但临床高度怀疑者尤为重要

•胸部X线/CT：活动性肺结核典型表现为上肺野渗出、结节、空洞或钙化灶；CT较胸片更敏感，可发现早期病变

•TST（结核菌素皮试）/IGRA（γ-干扰素释放试验）：用于诊断LTBI，阳性提示曾感染（不能区分活动性与潜伏性）；IGRA特异性更高（不受BCG接种影响）

•脑脊液检查：疑诊结核性脑膜炎时必做（糖低、蛋白高、淋巴细胞为主的特征性改变）

07

诊断标准

依据《肺结核诊断》（WS 288-2017）

① 流行病学史

有活动性结核病患者密切接触史（家庭、宿舍、工作场所等）；或本人来自结核病高发地区/高危人群；或有免疫功能低下等高危因素。

② 临床表现

咳嗽、咳痰≥2周，和/或咯血，和/或具有结核中毒症状（午后低热、盗汗、消瘦、乏力）；胸部影像学（X线或CT）发现与活动性肺结核相符的征象（上叶尖后段、下叶背段结节渗出、空洞、卫星灶等）。

③ 实验室检测

痰涂片/培养阳性；或Xpert MTB/RIF阳性；或病理组织学见干酪样坏死性肉芽肿并抗酸杆菌阳性。

疑似病例

有典型结核中毒症状或咳嗽≥2周 + 胸部影像学活动性结核改变，但尚无病原学结果。须立即转诊至结核病定点医疗机构，同时采取空气预防措施。

临床诊断病例

疑似病例 + 符合活动性肺结核影像学特征，3次痰涂片阴性但培养结果未回，临床综合判断支持结核病诊断，可开始试验性诊断治疗。

确诊病例

临床诊断病例 + 痰涂片/培养阳性，或Xpert MTB/RIF阳性，或组织病理学确诊。确诊后须进行药物敏感性试验（DST）以排除耐药，指导治疗方案。

⚠️ 诊断的特殊挑战：①结核病起病隐匿，中位诊断延迟约1–3个月，期间患者持续传播；②约1/3的患者首诊于非结核病定点机构，须强化综合医院医生对结核病的识别能力；③免疫低下患者（HIV感染者）可无典型症状，影像学不典型，诊断更困难；④痰液采集质量直接影响涂片阳性率，须清晨深咳痰，连续3天送检。

08

治疗原则

核心原则：早期、联合、适量、规律、全程（五字方针）

治疗结核病最大的敌人是中途停药和不规则用药——这是耐药结核形成的主要原因。治疗必须足疗程（敏感菌株6个月，耐药菌株18–24个月），DOTS（直接面视下短程化疗）策略是确保依从性的核心管理手段。

1

标准短程化疗方案（敏感结核）

初治方案（6个月）：2HRZE/4HR
强化期2个月：异烟肼（H）+ 利福平（R）+ 吡嗪酰胺（Z）+ 乙胺丁醇（E）四联
巩固期4个月：异烟肼（H）+ 利福平（R）二联
治疗成功率约88%；治疗满2周后（通常）传染性显著降低

• 服药期间监测肝功能（异烟肼/利福平肝毒性）、视力（乙胺丁醇可致视神经炎）、尿酸（吡嗪酰胺可致高尿酸血症）

• 利福平可使多种药物代谢加速（强效CYP450诱导剂），与HIV抗病毒药物、避孕药等联用需特别注意药物相互作用

• 治疗第2、5、6个月末须复查痰涂片/培养以评估疗效

2

耐药结核分级与治疗

耐药结核四级分类

类型定义疗程费用参考敏感结核

对一线药物全部敏感

6个月

约500元单耐药/多耐药

对1种或多种一线药耐药，但未同时耐异烟肼+利福平

6–9个月

中等

MDR-TB（耐多药）

至少同时对异烟肼和利福平耐药

18–24月约5万元+XDR-TB（广泛耐药）

MDR-TB + 对任一氟喹诺酮类 + 至少一种二线注射药（卷曲霉素/卡那霉素等）耐药

24–36月极高

⚠️ 费用差距为何如此悬殊？敏感结核患者整个疗程约500元，MDR-TB的费用约是敏感结核的100倍——这正是"不规律服药导致耐药"最直接的代价。耐药越严重，可用的二线药物不良反应越多、患者越难耐受、治愈率越低（敏感结核治愈率85%以上，MDR-TB约50–68%，XDR-TB更低）。每一粒坚持吃下去的抗结核药，都是最省钱的防耐药投资。

•BPaLM方案（WHO 2022年推荐新方案）：贝达喹啉（Bedaquiline）+ 普托马尼（Pretomanid）+ 利奈唑胺（Linezolid）+ 莫西沙星（Moxifloxacin），全口服、疗程6个月，治疗成功率可达89%，是近年结核病治疗最重要的突破

• 中国2021年发布《耐药肺结核全口服化学治疗方法中国专家共识》，推荐基于贝达喹啉的全口服短程方案，改善依从性和疗效

• MDR-TB患者须在具备条件的定点医疗机构收治，隔离管理严格执行至培养转阴

3

结核潜伏感染预防性治疗（TPT）

•目标人群：HIV感染者（强烈推荐）、活动性结核病患者的密切接触者（尤其是儿童）、使用免疫抑制剂的高危患者（TNF-α抑制剂使用前须筛查LTBI并预防性治疗）

•方案：异烟肼单药6个月（6H）；或利福平3个月（3R）；或异烟肼+利福平3个月（3HR）——均为WHO推荐方案

• 2024年全球530万高危人群接受了TPT，其中接触者350万，HIV感染者180万

• TPT可使LTBI进展为活动性结核病的风险降低约60–90%，是终止结核病战略的重要环节

DOTS策略五要素——中国免费治疗政策的制度基础：中国实行国家免费结核病检查和治疗政策，政策不受户籍限制，流动人口与当地居民享有同等待遇。DOTS（直接面视下短程化疗）包含五个核心要素：①政府承诺（各级政府对结核病防控的人力和经费投入）；②痰涂片镜检发现传染源（最重要的早期发现手段）；③直接面视服药（医务人员或志愿者亲眼见证患者每次服药并记录）；④不间断的免费药物供应（保证药品质量和可及性）；⑤登记、报告和评价监控系统（实时掌握全国疫情，持续指导工作）。需要注意，肝肾功能监测及保肝药费用不在免费范围内，可通过医保、新农合等途径报销。

⚠️ 耐药结核是怎么产生的？——三条致耐药之路

① 患者自行停药或不规律服药（最主要原因）

治疗约1个月后咳嗽、发热等症状往往明显改善，患者误以为已痊愈而停药——此时结核菌并未被彻底消灭，仅被抑制，一旦停药即大量反弹繁殖并产生耐药性。此外，多种药物联合服用副作用较重（胃肠不适、恶心、肝功能异常），也是患者中途停药的常见原因。

② 医疗机构用药不规范

单药治疗、联合药物种类不足、剂量不够，均可使结核菌对某一种药物产生耐药。规范要求至少4种药物联合初始治疗；一旦发生单药耐药，更换方案时也须同时替换多种药物，不能仅替换一种，否则会继续诱导新替换药物产生耐药。

③ 感染时即已是耐药菌株（原发耐药）

随着耐药结核病患者增多，其传播的结核菌本身已对一种或多种药物耐药。这类患者从未使用过抗结核药，但一感染即是耐药菌——称为"原发耐药"。这正是耐药结核防控必须同时管好传染源的原因：不治愈传染性患者，就在不断制造新的原发耐药感染者。

09

医疗机构感染预防控制

⚠️ 肺结核——与麻疹同级的空气传播挑战

肺结核与麻疹一样，属于空气（飞沫核）传播的传染病，但两者存在重要差异：麻疹R₀高达12–18，传染性极强，单次暴露即可感染；结核菌感染需要更长时间的密切接触（通常数小时）。尽管如此，医院候诊区、病房、支气管镜检查室等密闭空间中，肺结核的院内传播风险仍然显著，尤其对于HIV感染者等免疫低下的医护人员和患者。进入开放性肺结核患者房间的所有人员须佩戴N95及以上口罩，而非普通外科口罩。

️ 隔离预防策略：标准预防 +空气预防（传染性肺结核）

① 传染性判断——何时须启动空气预防？

有传染性（须空气预防）：痰涂片/PCR阳性的活动性肺结核患者；咯血患者；正在接受支气管镜等气溶胶产生操作（AGP）的可疑/确诊肺结核患者。
传染性降低：有效治疗2周后，咳嗽减少、痰液改善，传染性显著降低，但最终解除隔离须依据痰培养结果。肺外结核（胸膜炎、淋巴结核等，无肺部病变无咳嗽）通常无传染性，可按标准预防处置。

② 隔离安置

疑似/确诊传染性肺结核患者须安置于负压单间（首选，换气≥12次/小时）或具有良好独立通风的单人房间，关闭门窗并保持负压；不得安置于普通多人病房。综合医院如无负压设施，应立即启动转诊至结核病定点医疗机构的程序，转运前在等待区须单独安置。

③ N95口罩——所有进入者均需佩戴

进入传染性肺结核患者房间的所有人员均须佩戴经密合性检查合格的N95及以上呼吸防护口罩——这不限于执行AGP操作时，而是所有进入行为（包括日常查房、护理、探视）均须如此。这与痢疾感控（不需N95，手卫生为主）截然不同。患者外出时须佩戴外科口罩（减少飞沫核释放），医护人员须戴N95。

四项核心感控措施

️ 通风——最重要的工程控制措施

•自然通风：开窗使室内外空气充分交换，可将飞沫核浓度降低至安全水平，是低成本高效措施；结核病门诊须保持开窗通风
•机械通风：负压病房换气次数须≥12次/小时；高危操作（支气管镜、诱导排痰）须在专用负压房间进行，操作后须充分通风换气方可进行清洁
•紫外线消毒（UVGI）：可作为通风的补充，杀灭悬浮于空气中的结核菌；须在无人状态下使用，或使用上层空气杀菌灯
• 留痰室须设立独立通风区域（室外或专用通风留痰室），禁止在普通诊室内收集痰标本

门诊流程管理——最大限度缩短患者停留时间

• 预检分诊：所有就诊者登记时询问咳嗽症状，咳嗽≥2周者发放外科口罩并引导至独立候诊区
• 建立"快速通道"：可疑结核病患者优先就诊，缩短候诊区停留时间（候诊每增加1小时，即增加感染风险）
• 结核病定点门诊须设独立候诊区和诊室，与普通门诊物理隔离
• 支气管镜等AGP须有专人管理，操作前须明确患者是否存在可疑结核或AFB阳性，以调整防护等级

PPE与手卫生

•N95口罩：每次使用前须进行密合性检查；佩戴时间超过8小时或湿润变形后须更换
• 医护人员进入结核病区前完整穿戴PPE（N95→帽子→护目镜→隔离衣→手套），脱摘时按规范顺序，防止面部污染
• 手卫生：结核菌不通过手传播（空气传播为主），但处理患者痰液、污染物品后须洗手，防止经手触黏膜的低效传播
•特别提示：结核菌有脂质包膜（无包膜但富含脂质），75%酒精消毒效果一般，含氯消毒剂（1000mg/L以上）和过氧乙酸是首选消毒剂

报告、转诊与接触者追踪

•法定报告：发现活动性肺结核（疑似/临床诊断/确诊）须24小时内网络直报，同时将患者转诊至结核病定点医疗机构
•密切接触者追踪：对传染性肺结核患者的家庭成员、宿舍同住者、长时间接触的同事/同学进行筛查（TST或IGRA检测+胸片）；阳性者评估是否需要LTBI预防性治疗（TPT）
•医护人员职业防护：结核病定点机构医护人员须定期进行胸片和IGRA筛查；新入职人员基线检测阳性者须排除活动性结核病并评估TPT必要性；HIV感染的医护人员不应在高传播风险岗位（结核病病房、支气管镜室）工作
• MDR-TB患者须在具备隔离条件的专门机构收治，接触者管理更严格

✅ 解除隔离条件：

•敏感结核患者：有效治疗≥2周 + 临床症状明显改善 + 连续3次痰涂片阴性（每次间隔8–24小时，包括至少一次清晨痰）

•MDR-TB患者：须连续2次（间隔≥30天）痰培养阴性方可解除隔离，不能仅凭涂片阴性

•免疫功能低下患者（如HIV）：培养转阴时间可能延长，须个体化评估

• 解除隔离后仍须继续按DOTS要求完成全程治疗

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预防措施——三道防线

卡介苗 + 化学预防 + 早诊早治——三道防线缺一不可

结核病预防有三道防线：第一道——卡介苗（BCG）接种，保护儿童不发生重症结核病；第二道——潜伏感染预防性治疗（TPT），阻断LTBI进展为活动性结核病；第三道——早期发现、规范治疗，切断传播链、防止耐药产生。任何一道防线的失守，都会在人群中留下结核病肆虐的缺口。治疗即预防——每一个规范完成治疗的患者，都不再是传染源。

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卡介苗（BCG）接种

• 中国新生儿出生时接种卡介苗（纳入国家免疫规划），可有效预防儿童结核性脑膜炎（保护率70–80%）和粟粒性肺结核

• BCG对成人肺结核的保护效果有限且不稳定，不能替代其他预防措施

• 免疫功能低下儿童（HIV感染、原发性免疫缺陷）禁用BCG（活疫苗可致播散性BCG病）

• 新一代结核病疫苗（M72/AS01E、BCG重组疫苗等）正在全球3期临床试验中，有望在未来提供更全面的成人保护

2

高危人群筛查与LTBI预防性治疗

• HIV感染者：每年结核病筛查；TST/IGRA阳性者给予6个月异烟肼预防性治疗（IPT）

• 活动性结核病患者密切接触者（5岁以下儿童及免疫低下者）：筛查后根据结果决定是否TPT

• 使用TNF-α抑制剂（生物制剂）的患者：启动治疗前须行TST/IGRA筛查，LTBI阳性者须先完成TPT再启动生物制剂治疗

• 学生入学、医疗机构入职、集体宿舍新入住者：建议结核病筛查，提高早期发现率

3

早发现、早报告、规范治疗——切断传播链

• 咳嗽咳痰≥2周、咯血、午后低热盗汗消瘦任一症状，应主动就医并告知医生，配合痰液检查

• 就医须佩戴口罩，告知医生可能的接触史；确诊后转诊至定点医疗机构，享受免费诊断和治疗

•一旦确诊，须遵医嘱坚持规律、全程服药，不可因症状改善而自行停药——自行停药是耐药产生的主要原因

• 治疗期间减少到人群密集场所；咳嗽时以纸巾/肘部掩口鼻；不随地吐痰；痰液以纸包裹后焚烧或含氯消毒液处理

• 保持居室通风，与同住者保持适当距离（尤其是有基础疾病的老人和儿童）

✅ 开始规范治疗2–3周后，大多数患者咳嗽减少、痰菌载量下降，传染性显著降低，通常即可参加正常社会活动，不必与家人、同事隔绝。这一事实需要广泛普及——对确诊患者的不必要隔绝与歧视，不仅无助于防控，反而会阻碍患者主动就诊和坚持治疗，进而造成更广泛的社区传播。

4

消除歧视——结核病防控的社会维度

结核病的污名化是公共卫生的隐患，不是解决方案。结核病患者受到歧视，容易隐瞒症状、延迟就诊、中途停药或拒绝完成疗程，反而造成更长时间的社区传播和耐药菌产生。每一个家庭、单位和社区对结核病患者的接纳与支持，都是最有效的感控行动之一。

• 结核病是一种可治愈的普通慢性病，而非"绝症"，不应对患者产生过度恐惧或歧视

• 患者开始规范治疗后传染性迅速下降，不必强迫患者脱离家庭和工作环境

• 支持患者完成全程治疗，是保护自身、家人和社区免受耐药结核侵害的最直接方式

世界结核病日：3月24日——1882年的这一天，科赫在柏林宣布发现结核分枝杆菌；1996年起设立世界结核病日，每年全球共同倡导终结结核。

5

免疫保护的个人行为因素

•戒烟：吸烟使患结核病风险增加2–3倍，并显著延缓结核病治疗效果和肺功能恢复

•血糖控制：糖尿病患者须严格控糖，高血糖状态下免疫功能受损，结核病发病风险和病死率均升高

•营养支持：营养不良是结核病的重要促发因素，活动性结核病治疗期间应保证充足营养

•居室改善：密闭拥挤的居住环境（人均<6m²）是结核病高发的社会决定因素，改善居住条件和通风是最根本的结构性预防措施

总结

结核病是一面镜子，折射出一个社会的公共卫生底色。全球123万人死亡、1070万人患病——这不是一场突如其来的疫情，而是一种被长期接受的"常规死亡"。人类手中握有卡介苗、异烟肼、利福平、Xpert检测，以及新批准的BPaLM方案；我们知道怎么预防，知道怎么治疗，却依然允许每年百万人死去，原因不外乎资金缺口、诊断延迟和中途停药这三堵墙。

从感控视角看，肺结核的核心挑战与麻疹相似：空气传播、飞沫核可在密闭空间长时间悬浮、进入病室必须N95——而非普通外科口罩。但两者的差异同样重要：结核需要长时间密切接触才能完成传播（麻疹单次暴露即可），结核菌生长极缓慢（培养需数周），诊断延迟往往以月计。这意味着一个漏诊的结核患者，可能在被发现前已在诊室、候诊区和宿舍默默传播数周乃至数月。

MDR-TB是当下最棘手的结核病问题。不规律服药催生的耐药株，使一个本可6个月治愈、花费数百元的疾病，变成需要18–24个月、费用高达数万元的难治性感染——而BPaLM方案的问世，是近十年结核病治疗领域最重要的突破，让全口服、6个月疗程的MDR-TB治疗成为可能。每一个坚持完成全程化疗的患者，既是在治愈自己，也是在防止耐药株的诞生。

结核病的LTBI沉默库提醒我们，这场战斗的战线不只在医院和诊室，还在免疫抑制剂使用前的LTBI筛查、在HIV患者的预防性治疗、在每一个结核病高危环境里的定期体检中。终止结核病，需要的不只是新药，还有诊断的及时、治疗的规范，以及社会对每一个结核病患者的接纳与支持。

参考来源

1. WHO. Global Tuberculosis Report 2025. who.int. November 2025.

2. WHO. Tuberculosis Fact Sheet. who.int. Updated 2025.

3. 国家疾控局. 2024年全国法定传染病疫情概况. ndcpa.gov.cn. 2025.

4. 国家卫生健康委员会. 《肺结核诊断》（WS 288-2017）.

5. Zoonoses (2026). Interpretation of the Global Tuberculosis Report 2025: Global Epidemic Trends and China's Control Strategy. scienceopen.com.

6. 鲁梦玮等. 1997—2023年全国肺结核报告发病流行病学特征. 中国防痨杂志. 2024.

7. MSD诊疗手册专业版. 结核病（TB）. msdmanuals.cn. 2025.

8. 中国防痨杂志. 耐药肺结核全口服化学治疗方法中国专家共识（2021年版）.

9. 北京协和医院. 咳痰总不好，是结核了么？pumch.cn. 2019.

10. WHO Global TB Report 2025 Factsheet. cdn.who.int. 2025.

11. 北京大学医学网. 结核病防治常见问题解答（含DOTS五要素、耐药分类、费用对比）.