医保改革再落一子，破解“同病不同价”难题

近日，国家医保局发布《国家基本医疗保险医疗服务项目目录（第一批）制定工作方案（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”），向社会公开征求意见。这表明，在药品和医用耗材之后，医保支付的第三极——医疗服务项目，即将迎来国家层面的统一规范管理。业内普遍认为，这是医保改革进入“深水区”的标志性事件，直接关系到亿万民众的就医体验。

在山东省郓城县人民医院医保便民服务站，居民在办理医保业务。新华社记者 郭绪雷 摄

是什么：三医联动改革的又一重要实践

长期以来，我国基本医保支付范围由药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录三部分构成。目前，国家医保药品目录已实现全国层面基本统一。尤其是药品目录通过动态调整，已将大量救命救急的好药纳入医保报销范围，显著减轻了患者负担。

为什么选择此时对医疗服务项目进行统一规范管理？国家医保局的回复是：时机已然成熟。

国家医保局负责人介绍，对于医疗服务项目，国家层面只规定了不予支付和可以部分支付费用的范围，各地医保部门根据临床需求、医疗技术发展、医保基金运行等实际情况确定本地区医疗服务项目医保支付范围。

“医疗服务价格项目是医保支付的基础，在国家医保局成立以前，各地区项目的名称、内涵、颗粒度不一等情况普遍存在。”国家医保局负责人介绍，随着国家医疗服务价格项目立项指南的制定和落地，全国医疗服务可收费项目的名称、内涵逐步统一，29个省份统一了省内医疗服务项目医保支付范围。“因此，为进一步提升统一大市场内涵，提高医保基金的使用效率，提升基本医保的公平性、规范性、统一性，我们拟着手制定《国家基本医疗保险医疗服务项目目录》。”

首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明表示，医疗服务项目目录直接关系医保与医疗的协同发展，也有助于在实际运行中发现区域间的问题与机遇，是三医联动改革的又一重要实践。“特别是，改革采取分步推进的路线图，逐步强化统一执行力度，整体利大于弊、方向明确。”

国家医保局负责人强调，考虑到目前各省（自治区、直辖市）医疗服务项目医保支付范围有一定差异，医保医疗服务项目目录先从跨省异地就医患者开始实施，再逐步推进全国范围统一。

干什么：首批锁定11类项目

记者了解到，目前，医保医疗服务项目管理主要依据1999年发布的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》。文件对医疗服务项目（诊疗项目）的纳入原则、不予支付和可以部分支付费用的范围作出了明确规定。

“文件落地实施20多年以来，在规范医保医疗服务项目管理、确保基金安全、提高医疗保障水平方面发挥了巨大作用。但随着医疗技术的发展和政策形势的变化，其中一些内容需要进行适时调整。”国家医保局负责人强调。

例如，记者查阅此前文件发现，其中规定了各种不育（孕）症的诊疗项目基本医疗保险不予支付。然而，随着国家生育政策的调整和辅助生殖技术的成熟，2025年1月1日起，全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团均已将适宜的辅助生殖项目纳入医保。“国家基本医疗保险医疗服务项目目录既要基于原有的管理理念、也要贴合当下实际，优化完善相关制定规则。”国家医保局负责人强调。

因此，辅助生殖此次也被纳入了首批医保项目目录。这位负责人介绍，首批考虑制定“临床量表评估、中医（灸法、拔罐、推拿）、中医外治、中医针法、中医骨伤、中医特殊疗法、口腔种植、辅助生殖、产科、放射检查和康复”11类全国医保项目目录。

同时，征求意见稿还明确4类不纳入国家医保项目目录，包括国家明确规定或立项指南建议实行市场调节价的；美容、非功能性整容、减肥等非治疗类、超出基本医疗保险保障范围的；临床应用不够充分、效果不确定、具有重大安全隐患或风险的；其他不符合基本医保保障范围规定的。

怎么干：“渐进式”迈向精细化治理

国家医保局负责人表示，由于国家医保项目目录是初次制定，各项工作均需从零起步、统筹探索，因此制定周期相对较长，初步预计需要2年左右时间完成全部目录的制定和发布工作。“同时，我们将同步研究医保医疗服务项目支付管理政策，推动医保管理更加精细化、规范化。”

从相关工作的推进节奏来看，上述负责人介绍，根据安排，第一批医保项目目录的制定按照“准备—评审—发布”三个阶段推进。

2026年4~6月为准备阶段，主要进行前期组织保障、制定工作方案、信息采集和梳理以及基金测算。前期，《工作方案》已征求国家发展改革委、财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局和各省级医保局意见。

2026年7~9月为评审阶段，分为摸底调查、专家评审和基金影响评估三个环节。通过调查问卷的形式调研了解医疗机构对相关医疗服务项目纳入目录的初步意见后，组织专家分专业集中开展评审，之后对拟纳入目录的项目进行医保基金测算。

2026年10~11月为发布阶段，结合专家评审意见和基金测算情况，形成第一批医保项目目录并按程序印发。

“医疗服务项目目录作为医保三大目录之一，相关部门正稳步有序推进其建设。借鉴近年来医保药品目录的成熟经验与实践成果，必将持续完善技术规范与实操标准，为医保高质量发展提供坚实保障。”仲崇明说。

作者 | 荆文娜

来源 | 中国发展改革报

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