山东
2026年，医保基金监管的思路发生了一个明显转变——不再只是盯着医院的账本看，而是直接追到开处方的医生个人头上。
这一年，政策信号释放得相当密集，力度也比往年大得多。
1月份，中央纪委五次全会把医药领域列为12个重点整治方向之一。紧接着2月，国家医保局下发通知，要求飞行检查重点聚焦骨科、肿瘤、眼科、口腔等科室，同时把自查自纠的范围从之前的部分科室扩大到了12个。到了4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式落地执行，其中第一次明确规定，不使用耗材追溯码就会面临处罚。同一天开始，针对医生的“驾照式”记分管理也全面推开，一旦累计记满12分，医保支付资格会被暂停，而且之后1到3年内都没法重新备案。
政策层层压实到个人以后，有些操作就变得特别危险。根据实际飞检和纪委通报的案例，下面六种行为是被重点盯防的对象。
第一种是串换耗材。说白了就是实际给患者用的是A，收费系统里写的却是B。比方说某地一家妇儿医院，把进价更低的云胶片当作实体热敏胶片来收费，结果被查出造成医保基金损失8万多。飞检认定串换的依据很简单，就是收费名称和实际使用的耗材对不上，编码一查就出问题。
第二种是进销存对不上。入库数量减去出库数量，应该等于库存数量，如果对不上，要么是耗材领了没入账，要么是收费数量超过了实际用量。很多科室图省事，习惯“以领代耗”，东西领到科室就当已经用掉了，但飞检一到现场盘库存，差距就摆在眼前。这条是每次飞检必查的项目，几乎没有例外。
第三种是收费数量比实际用掉的还多。比如手术中用了4颗螺钉，病历和收费系统里却记了6颗。2026年国家医保局发布的骨科负面清单里，专门把这条列了出来，飞检在骨科查到的违规里，这类问题最常见，处罚也最重。
第四种是分解收费，把一次完整的操作拆成好几次来收。内蒙古一家三甲医院就因为这个被曝了光，他们把全腹部CT拆成上腹、中腹、下腹三次单独收费，光这一项就被认定违规金额超过400万元。还有贴敷治疗，明明应该按“次”收费，但有的科室因为用了几个电极片就多收几次，同样属于分解收费。
第五种是高价耗材用得没道理。用了价格高的耗材，病历里却没有写明必须用的理由，缺乏明确的临床指征。举个例子，明明科室没有冷疗设备，却在收费单上出现“冷刺激”治疗费，飞检人员翻看病历发现说不通，就直接认定为过度诊疗。
第六种是耗材追溯码没按规定使用。2026年4月1日的新规实施后，每一个高值耗材从哪儿来、用在谁身上、谁收的钱，都必须对应得上。如果该用追溯码却没有用，机构会被处以1万到5万元的罚款。飞检现在已经把追溯码使用情况当成了一个重点盯防的新方向。
飞行检查不会停下来，监管的精细化程度只会越来越高。上面这六种行为，其实很多情况下并不是医生故意违规，更多是长期形成的操作习惯、对收费规则理解不到位、或者病历记录写得不够完整造成的。
但在飞检面前，不知道规则或者以前一直这么做，都不能成为免责的理由。现在能做的最实际的事，就是对照这些高发问题自己先过一遍，规范病历书写，把耗材出入库管清楚。说到底，这么做不是为了应付检查，而是实实在在地保护自己的执业资格和职业生涯。
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