警惕"肚脐毁容术"：单孔腹腔镜缝合，90%的人忽略了这一点

缝合的减法 · 完结篇

一个外科医生对脐部缝合的终极思考

单孔腹腔镜是腹部外科发展的必然趋势

这也是我目前的主要工作内容。从2023年6月开始，我全面转型单孔，目前所有妇科良性疾病手术的腹腔镜，均默认单孔路径完成，涵盖范围包括各种妇科常见病及常见术式，涵盖难度包括：400g宫颈肌瘤剥除、500g后壁肌瘤剥除、820g前壁肌瘤剥除、8cm阔韧带肌瘤剥除、1075g多发子宫肌瘤全子宫切除、肠管和网膜与子宫广泛致密粘连的710g全子宫切除、剖宫产术后导致子宫与腹前壁广泛致密融合粘连的巨大子宫全子宫切除、BMI42.5的11cm卵巢囊肿蒂扭转单侧附件切除、网膜与肠管广泛粘连的10cm卵巢巧克力囊肿剥除等。

▲ 我的单孔腹腔镜手术数据（2023年6月全面转型以来）

截止目前时间节点，所有案例均未遇到因操作受限被动中转开腹，或添加辅助孔的情况。并且我从2024年6月开始开设B站单孔腹腔镜手术教学视频专栏，我的核心思路为，单孔从几何学上路径最优，操作困难需要从几何理解上去解决。单孔的优势，从几何分析，从物理限制上可以解释，那么它就是合理的。

因此，我大胆提出：未来腹部外科的范式，应当向「单孔、单孔+n、开腹」的组合模式发展。

其中单孔+n中的「n」，并不限于辅助孔，而是包括辅助孔在内的开腹切口，或者手辅助切口。而纯多孔模式，必然会被淘汰。未来机器人腹腔镜会降低对术者空间几何认知门槛的要求，这会是单孔腹腔镜普及最强的助力，而在此之前，我的几何-认知思维模型，会成为过渡阶段的重要学习工具之一。

脐孔缝合技术，是单孔腹腔镜技术门槛之一

单孔腹腔镜的核心技术门槛在于空间几何认知能力，但是当我在某社交媒体平台检索「单孔腹腔镜」的时候，映入眼帘的是很多患友发布的「肚脐毁容术」照片实例分享。可见，脐孔缝合技术，也是单孔腹腔镜的核心门槛之一。

当前，关于脐孔缝合方法，国内影响力最大的，当数「郑氏定锚缝合法」

而我的单孔起步并没有参考任何前人的经验，而是秉承我对于缝合理念的一贯理解，「层次对齐」、「水平对齐」、「垂直对齐」即可。并且摒弃了「不留死腔」的传统思维。

而我凭既往经验使用的缝合方法，并未出现畸形愈合的肚脐，但是有瘢痕增生的肚脐，虽然在脐窝内相对隐蔽，但我并不满足。于是我开始检索有关经脐单孔腹腔镜缝合技术相关的文献，并没有找到我想要的答案，直到我搜到了「LBD减张」和「章氏缝合法」，虽然这和经脐单孔腹腔镜无关，但是我从中找到了我真正想要的答案。这也是这篇完整诞生的核动力。

学术界对于单孔脐部缝合的共识

2022年中国《经脐单孔腹腔镜手术脐部切口管理专家共识（2022年版）》归纳了三种脐部切口模式，分别是：纵行切口、Ω切口、Y型切口，纵行切口最常用。这一点与我观点一致。纵行切口是最妇科脐部解剖深层形态的，首先，和剖宫产切口不同，脐部环形凹陷区域的深筋膜是薄弱至几近缺失状态的，纵切并不伤害腹直肌鞘纤维根本，其次，左右腹直肌是纵行的，腹直肌中间天然裂隙是纵行的，第三，腹膜层，左右脐动脉的解剖走行更适合纵切。我的纵切口切开过程，目前已经可以稳定在3分钟以内，最快不到2分钟完成操作平台的搭建。

关于缝合，强调了「脐部切口缝合整形」，「定锚」与「造坡」的概念。主要介绍了郑莹教授的「定锚法」，和关小明教授的「三层缝合法」。并指出，「关闭腹膜筋膜后往往可见两侧皮瓣耸立在皮外」时，可用「修剪多余皮肤组织」方法，以有助于脐部成型。

此外，韩国Chang JW等2018年发表的Umbilical Quilting Suture Technique（衍行缝合法）、日本Matsui Y等2015年发表的Simple Suturing Technique（简易脐部酒窝缝合法）、青海大学附属医院任玉环教授2022年发表的Sturmdorf缝合法，和「定锚法」相似，共同点都在强调通过针法实现「脐部成型」的概念，核心理念都是通过缝合，将真皮切缘向筋膜方向牵拉形成凹陷。

不过也有吕磊医生指出，皮下组织采用「桃心型美容缝合」，「若皮下缝合后对合良好，不缝皮肤」。

值得一提的是2012年韩国Lee JS教授曾发表一篇文章，在单孔腹腔镜阑尾切除术中采纳了一种极简缝合模式：切口正中单点，一针可吸收线贯穿腹膜+筋膜+皮下缝合（非全层穿透皮肤），两侧针尖向上以避免器官损伤，无需分层缝合。

我的第一个版本缝合方法，也是不单独缝合皮肤的，基本上筋膜层对合整齐，大多数切口皮肤已经自然对合，后来发现换药过程中，个别切口皮肤出现错位现象（可能和纱球压力不均有关），稳妥其间，还是间断对合了皮肤。

我的脐部缝合理念

我并不十分认同肚脐需要「整形」、「造坡」的概念。

先从脐窝形成生理机制说起

脐窝的形成主要有两方面原因：

第一：大气压。因为腹腔是封闭的，大气压作用下，腹腔处于负压状态。

第二：解剖缺陷。脐部正中筋膜是缺损的，缺孔中央有胎儿时期的脐动脉退化形成韧带连接真皮。该部位天然没有皮下脂肪，只有缺孔中心腹膜外的少许脂肪标记。

由于缺乏脂肪，缺乏肌肉，筋膜还是缺损的，在大气压的作用下，脐部会自然向内凹陷。而出生以后，脐圆韧带退化挛缩，会牵拉脐窝真皮向下凹陷。

这个原理和下腹部切口，缝合皮下脂肪后，形成凹陷性瘢痕的物理原理几乎一致。皮下脂肪缝合，导致切口下方脂肪坏死，并形成瘢痕纤维，瘢痕纤维（对标脐圆韧带）牵拉真皮向下形成凹陷。

因此，脐部缝合并不需要刻意「造坡」，缝合只需自然对齐，无需用缝合手段刻意将真皮拽向筋膜，即可恢复脐部自然凹陷。

我的缝合方法

目前我的缝合方法已经进化到V3版本，基本原理没有变，腹膜、筋膜、真皮，分层对合。至于真皮，能整齐对合，可以不缝合或者少缝合。

腹膜和筋膜，可以全层缝合，也可以分层缝合，核心原则在于对齐。

不同于Lee JS教授的单针缝合，我更在意的是切口两端被切断的前鞘纤维，因此筋膜缝合的重点在两端，我一定会找准筋膜的层次进行缝合。

至于中心点位置，原本就没有筋膜，因此缝合的目标是找准左右脐圆韧带遗迹，对准脐圆韧带，此时你会发现，中线点真皮已经自然对齐了。

最后就是针对上下不整齐的真皮切缘，间断对合，缝合的层次借鉴了美容整形科的「瘢痕预防原则」，进出针均不在真皮切缘，而在真皮切缘深面。

缝合的减法，不是少缝一层，而是相信身体的智慧。

肚脐的凹陷是天生的。对齐，就够了。

— 《缝合的减法》系列完结 —

本文仅为临床观察与学术思考，不构成诊疗建议

关于作者：郭铭川 妇科副主任医师 专注于单孔腹腔镜的临床和教学