反复胸闷并非冠心病作祟？内分泌科医生要排查这2类“隐匿元凶”

*仅供医学专业人士阅读参考

常见药物及并发症所导致的症状

撰文：张泰胜

在临床实践中，业界常将患者病情恶化或不良结局归因为并发症或其他基础疾病，但需特别指出的是，误诊案例并不鲜见，笔者梳理归纳出两类特殊误诊情形。

药物因素——反复胸闷

反复胸闷及胸痛在临床中并非少见症状，其中胃食管反流是常见诱因，也是临床易考虑到的病因之一，胃食管反流病（GERD）是一种常见的胃肠道疾病，其特征是胃内容物反流进入食道，导致胸骨后灼热、反流和吞咽困难等症状。胃食管反流病的发病率随着生活方式和饮食习惯的变化而增加，对患者的生活质量产生了相当大的影响[1]。

案例一：

个人信息：男性，68岁，退休；

主诉：口干、多饮10年余，加重1周。

现病史：患者10年余前确诊2型糖尿病，曾接受口服药物控制血糖，后血糖逐渐失控，遂调整为“门冬胰岛素30注射液 早16U 晚12U 餐前注射”控制血糖，自诉血糖控制可，空腹血糖保持在6.3-7.5mmol/L，餐后血糖未测。近1周来患者上述症状再发加重，期间曾增加胰岛素剂量（早餐前20U 晚餐前16U），但症状无缓解，遂就诊。

有长期吸烟史，20支/天，目前未戒。

有冠心病病史，曾植入支架2枚，目前长期予以心血管Ⅱ级预防治疗；有高血压病史，收缩压最高可达190mmHg，长期予以硝苯地平控释片 30mg qd 治疗。

体格检查：BMI 30.21kg/m2，腹型肥胖，余无阳性体征。

相关糖代谢指标：

表1 患者血糖控制欠佳，但抗体均全部为阴性

*IAA：胰岛素抗体 GAD：谷氨酸脱梭酶抗体 ICA：抗胰岛细胞抗体

当时考虑患者院外胰岛素的使用以及肥胖因素，存在胰岛素抵抗，遂将降糖方案调整为：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液16U 早餐前注射+达格列净二甲双胍缓释片 1片 qd控制血糖。

患者病程中出现胸闷、胸痛症状，伴间歇性咳嗽。结合既往病史追问，患者存在高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉支架植入术后）病史，不排除上述心血管疾病为症状诱因，遂紧急完善心肌损伤标志物、心肌酶谱及心电图检查，上述检验检查结果均未见明显异常，心肌损伤标志物无阳性提示。胸部CT也未提示有胸膜感染、肿瘤等异常。

当前不排除胃食管返流所引起的症状，遂予以停用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，调整为甘精胰岛素注射液16U 早餐前注射+吡格列酮片 1# qd ，调整方案后患者胸闷症状有所缓解，不排除因肠促胰素类药物所引起的胃食管反流。

案例分析：

胃食管反流病（GERD）是指胃内容物反流至食管、口腔（含喉部）或肺组织所引发的症状或并发症。烧心与反流为GERD的典型临床表现，其中烧心定义为胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的异常感觉；胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等属于GERD的非典型症状；此外，GERD还可伴随一系列食管外表现，涵盖咳嗽、咽喉部症状、鼻窦炎、复发性中耳炎、哮喘及牙蚀症等[2]。

腹型肥胖是GERD明确的危险因素之一。一篇发表于《自然》（Nature）期刊的队列研究共纳入40万名基线无GERD的研究对象，结果显示腹型肥胖与GERD发病风险升高显著相关（腰围每增加5 cm：HR=1.06，95% CI：1.05–1.06）[3]。

肥胖本身可导致GERD发生的同时，我国共识也指出[4]：目前临床实践已观察到，少数接受肠促胰素类减重药物治疗的患者会出现GERD，肥胖明确相关的并发症）的新发或原有症状短暂加重的情况，该类患者需同步开展胃食管反流病的临床干预。

思考：

即便该患者合并多种心血管危险因素，同时存在胸闷、胸痛临床表现，在开展心血管疾病诊疗的过程中，仍不可忽略胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类药物诱发GERD症状的可能性，需及时核查患者用药医嘱。

病史因素——并发症

个人信息：男性，56岁，农民；

主诉：反复口干、多饮20年余，恶心伴干呕3天。

现病史：患者20余年前确诊2型糖尿病，期间曾予以口服药物处理，自诉血糖控制可。随后血糖开始逐渐失控，因糖尿病酮症酸中毒入住内分泌科。后明确诊断为成人隐匿自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults, LADA），遂开始予以“门冬胰岛素注射液7U 三餐前注射+甘精胰岛素注射液 18U 睡前注射”。随后长期该方案上下调整剂量控制血糖。3天前患者无明显诱因出现恶心，伴随有干呕，有胸闷不适，期间曾在当地予以补液护胃处理，同时觉未进食，遂自行停用胰岛素。自诉效果欠佳。遂就诊。

高血压病史5年，长期使用缬沙坦胶囊 80mg qd控制血压，具体血压不详。

体格检查：BMI 18.92kg/m2，体型消瘦，急性病容，腹部稍凹陷。

相关糖代谢指标：

表2 不存在代谢性酸中毒，但酮体偏高

*IAA：胰岛素抗体 GAD：谷氨酸脱梭酶抗体 ICA：抗胰岛细胞抗体

在入院后，鉴于患者为1型糖尿病，且酮体偏高，遂按照糖尿病酮症处理：小剂量胰岛素持续静脉输注+充分补液扩容+纠正电解质紊乱，以及甲氧氯普胺肌肉注射止吐处理。然而在上述处理后，患者症状仍无缓解，病程中反复干呕、胸闷。

最后综合患者病史，高度怀疑糖尿病胃轻瘫（DGP）合并糖尿病胃食管病变。

案例分析：

▶DGP：

在糖尿病自主神经病变的临床表现中，胃肠道受累尤为值得关注，这主要源于其对代谢调控的影响，其中就包括餐后血糖峰值的时相特征。DGP被定义为一类以固体食物胃排空延迟相关症状及客观记录为特征、不合并机械性梗阻的胃运动功能障碍性疾病，其诊断通常可通过胃排空扫描证实，临床主要表现为早饱、餐后饱胀、恶心、呕吐及腹部不适等症状[5]。

胃排空功能异常可损害药物与电解质的吸收过程，而饮食摄入不足会进一步诱发营养不良与体质量下降。不可预测的胃排空状态会导致小肠内营养物质的可利用性与外源性胰岛素注射剂量不匹配，最终引发血糖调节紊乱。在无胃肠道典型症状的病例中，血糖管控不佳甚至可能是隐匿性胃功能障碍的主要临床表现[6]。

▶糖尿病食管病变：

糖尿病诱发的食管功能障碍患病率超过50%，该疾病在1型糖尿病与2型糖尿病患者中的患病率相近，且患病率随糖尿病病程延长而升高。食管运动障碍多以亚临床形式存在[6]。

在食管中，该类型神经病变以运动功能损伤为主要特征，通常会诱发胃食管反流病与食管运动功能障碍。此类运动异常主要表现为蠕动波受损及括约肌功能障碍，其发生多与长期高血糖状态相关，且该状态会进一步加重食管神经元的氧化应激损伤。当前上述病理机制已通过先进成像技术与测压技术得以明确，这一进展推动了靶向神经调节等新型治疗策略的探索，以期改善此类功能障碍。

临床实践中，糖尿病合并食管病变的典型基础症状主要包括反流、胃灼热与吞咽困难、胸闷痛等。需特别指出的是，上述症状并非糖尿病诱发食管功能障碍的特异性临床表现，肥胖等其他因素同样可能诱发此类症状。胃食管反流病（含糜烂性食管炎）在糖尿病人群中的发生率显著高于普通人群，且在合并自主神经病变的糖尿病患者中发生率最高[6-8]。

思考：

对于糖尿病病程达10~20年且血糖长期控制不佳的患者，若反复出现消化系统不适及反酸等症状，在排除糖尿病酮症酸中毒等常见糖尿病急性并发症，以及肿瘤、胃炎等原发消化系统疾病后，应高度警惕糖尿病相关性胃肠道病变的可能。

其次，该患者酮体检测结果呈阳性，不排除该结果与近期胃肠道反应引发进食量不足，以及患者自行停用胰岛素治疗有关[9]。

参考资料：

[1] Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. (2013) 108(3):308–28.

[2] 中国医师协会,成人胃食管反流病外科诊疗共识(2025)[J],中华胃食管反流病电子杂志,2025,12(1):1-9

[3] Sun L, Zhang S, Zhou Y, Lv Y, Zheng Y, Shao L, Liang W, Jin X, Zhao H, Li C, Ye W, Song J. Abdominal obesity and leisure-time sedentary behavior in relation to gastroesophageal reflux disease risk: a prospective cohort study from the UK Biobank. Sci Rep. 2026 Jul 4.

[4] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会,内分泌代谢科肥胖诊疗联盟.肠促胰素类减重药物临床应用专家共识(2025版)[J].中华糖尿病杂志,2025,17(8):950-970

[5] Galeano F, Tumminia A, Oteri V, Le Moli R, Piticchio T, Scilletta S, Di Marco M, Di Pino A, Frasca F. Diabetic gastroparesis: pathophysiology and impact on insulin timing choices. Endocrine. 2026 Jun 23;91(1):211.

[6] Kornum DS, Krogh K, Keller J, Malagelada C, Drewes AM, Brock C. Diabetic gastroenteropathy: a pan-alimentary complication. Diabetologia. 2025 May;68(5):905-919.

[7] Abdalla MMI. Enteric neuropathy in diabetes: Implications for gastrointestinal function. World J Gastroenterol. 2024 Jun 14;30(22):2852-2865.

[8] 中华医学会老年医学分会,老年人胃食管反流中国专家共识[J],中华老年医学杂志,2023,42(8):883-896

[9] Falkenhain K. Ketones and Insulin: A Paradoxical Interplay With Implications for Glucose Metabolism. J Endocr Soc. 2025 Jun 5;9(8):bvaf101.

责任编辑：贾贾

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