江苏
兴化医保2026年专项整治典型案例第一期
为进一步规范定点医药机构医保基金使用行为，筑牢医保基金安全防线，严厉打击各类欺诈骗保、违规使用医保基金行为，近期，兴化市医疗保障局持续加大现场稽核、专项检查及多部门联合执法力度，先后查处一批医保基金违规案件，为强化警示教育，现公布 3 起违规使用医保基金典型案例。
案例1：兴化市某诊所虚记费用违规使用医保基金案
2026 年 7 月 21 日，市医保局在专项检查工作中发现，文峰路某诊所在 2026 年门诊统筹结算业务中存在虚记费用问题，造成医保基金损失2992.81 元。案件调查期间，该诊所法人充分认识自身问题，主动退回全部违规医保基金 2992.81 元。综合案件事实、性质和情节，兴化市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第七项，给予该诊所造成基金损失金额 1 倍的罚款，罚款金额 2992.81 元。
案例2：兴化市某诊所冒名刷卡违规使用医保基金案
2026 年 8 月 5 日，兴化市医保局联合市场监管局、卫健委开展多部门联合专项检查时，查实阳山西路某诊所存在违规使用非患者本人医保卡为患者进行医保门诊统筹结算等违规行为，造成基金损失 2589.68 元。案件调查期间，该诊所法人主动退回全部违规医保基金 2589.68 元。综合案件事实、性质和情节，兴化市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第七项，给予该诊所造成基金损失金额 1 倍的罚款，罚款金额 2589.68 元。
案例3：兴化市某药房违反处方管理规定违规使用医保基金案
2026 年 6 月 23 日，兴化市医保局在安丰镇现场检查过程中查实，辖区内某正药房于 2026 年 1 月至 6 月期间，存在 7 张处方未经审方即开展门诊统筹结算的违规行为，该操作造成违规使用医保基金 855.99 元。该药房上述行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第七项，兴化市医保局对该药房违规使用的医保基金 855.99 元予以追回，并对该药房作出造成基金损失金额 1 倍的罚款，罚款金额 855.99 元。
医保基金是人民群众的“看病钱、救命钱”。下一步，兴化市医保局将持续保持医保基金监管高压态势，常态化开展日常巡查和专项检查，紧盯定点药店、基层诊所等重点机构，严查虚记费用、冒名刷卡、处方管理不严、诊疗记录与结算数据不符等各类违法违规行为。同时加大医保法规政策宣传曝光力度，引导定点医药机构强化主体责任、规范医保服务行为，畅通群众举报渠道，构建全民参与、社会共治的医保基金防护网，切实守护医保基金安全平稳运行。
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