遇到家属放弃抢救，病历这样记录，鉴定时才站得稳、说得清

放弃抢救（包括拒绝心肺复苏、放弃有创抢救、放弃生命支持治疗）是临床工作中最敏感、法律风险最高的场景之一。

当患者病情危重、预后极差，家属选择放弃抢救时，医师的记录不能只是简单一句 "家属拒绝抢救"，而应当完整记录整个决策过程 ——病情告知、预后交代、医生劝阻、家属明确知晓风险后的选择，四个环节缺一不可。

但在实际工作中，很多医师在记录放弃抢救时存在一个严重缺陷 ——只记录家属拒绝，不记录医生反复劝阻的完整过程。

病程记录中只写"患者病情危重，家属表示放弃抢救，拒绝心肺复苏"，但没有记录医师向家属告知了什么病情、交代了什么预后、如何反复劝阻、家属在什么情况下做出的选择。

这种记录方式在医疗纠纷中风险极大，家属事后可能反咬一口说"医生没跟我们说清楚"、" 医生没劝我们 "、"我们是被迫放弃的"，而医院因为记录不完整无法举证，非常被动。

本文从放弃抢救记录的规范要求和法律意义出发，拆解完整记录链条的四要素和三大常见记录缺陷，以及规范记录要点。

PART 01

放弃抢救记录的规范要求和法律意义

规范要求

《病历书写基本规范》《医师法》《民法典》和医疗纠纷预防处理条例明确规定：

1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；

2.患者病情危重，需要抢救的，医务人员应当立即抢救；

3.患者或家属拒绝抢救、放弃治疗的，医务人员应当充分告知风险，并将告知情况、家属意见记录在病历中；

4.放弃抢救、拒绝心肺复苏应当有患者或家属的书面知情同意（或病程记录中的详细记录 + 家属签字）。

法律意义

放弃抢救记录的法律意义在于：

1.证明医疗机构履行了告知义务：记录医师向家属告知了病情、预后、抢救的必要性和不抢救的风险；

2.证明医疗机构进行了劝阻：记录医师不是 "主动放弃"，而是反复劝阻后家属仍然坚持放弃；

3.证明家属是在充分知情的情况下自主选择：记录家属明确知晓放弃抢救的后果，仍然坚持放弃，是自主选择而非被诱导或被迫；

4.免除医疗机构的责任：完整的记录可以证明患者死亡是疾病自然转归，医疗机构没有过错，不承担责任。反之，记录不完整可能被认定为 "告知不充分"、" 未履行劝阻义务 "、"诱导放弃"，医院承担责任。

PART 02

完整记录链条四要素

放弃抢救的完整记录链条应当包括以下四个要素，缺一不可：

要素一：病情告知

医师向家属详细告知患者当前的病情，包括：

1.患者的诊断是什么；

2.当前病情严重程度（如多器官功能衰竭、休克、昏迷、生命体征不稳定）；

3.已经采取了哪些治疗措施，效果如何；

4.当前的生命体征和检查结果。

记录示例：

"患者目前诊断为××，病情危重，呈深昏迷状态，自主呼吸消失，血压需大剂量血管活性药物维持，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，多器官功能衰竭。已行气管插管呼吸机辅助通气、循环支持、抗感染等治疗，病情无好转，持续恶化。"

要素二：预后交代

医师向家属交代患者的预后，包括：

1.患者目前的预后极差，即使全力抢救，存活的可能性有多大；

2.即使抢救成功，可能的后遗症和生存质量如何（如植物状态、严重残疾、长期依赖呼吸机）；

3.不抢救的后果是什么（患者将很快死亡）。

记录示例：

"向患者家属交代，患者目前病情极其危重，多器官功能衰竭，即使继续全力抢救（包括心肺复苏、除颤、升压药等），存活可能性极低，几乎为零；即使抢救成功，也极可能呈植物状态或严重残疾，长期依赖呼吸机和生命支持，生存质量极差。若放弃抢救，患者将很快因呼吸循环衰竭死亡。"

要素三：医生劝阻

医师向家属说明抢救的必要性，并反复劝阻家属不要放弃，包括：

1.医师建议继续抢救，说明抢救的意义和可能的效果；

2.医师告知放弃抢救的风险和后果；

3.医师反复劝阻，家属仍然坚持放弃的过程（劝阻了几次、每次家属的态度）。

记录示例：

"医师反复向家属说明，患者目前虽然病情危重，但仍有抢救指征，建议继续全力抢救，不要轻易放弃。医师详细告知了放弃抢救的后果和风险，反复劝阻。家属经慎重考虑后，仍然表示理解病情和预后，坚决要求放弃抢救、拒绝心肺复苏及一切有创抢救措施。医师再次告知放弃抢救的风险，家属表示完全知晓，仍坚持放弃。"

要素四：家属明确知晓风险后的选择

记录家属在充分知情、反复劝阻后，明确做出的选择，包括：

1.家属明确表示放弃抢救、拒绝心肺复苏、拒绝有创抢救；

2.家属明确知晓放弃抢救的后果（患者将很快死亡）；

3.家属是自主选择，不是被诱导或被迫；

4.家属签字确认（或记录家属姓名、与患者关系、签字时间）。

记录示例：

"患者家属 ××（系患者 ×× 关系）表示完全知晓患者病情、预后及放弃抢救的后果，经全家商量后，自主决定放弃抢救，拒绝心肺复苏、拒绝气管插管（如未插管）、拒绝除颤、拒绝一切有创抢救措施，要求仅给予基本的生命维持和安慰治疗。家属对放弃抢救的后果完全知情，自愿承担一切后果，不因此追究医院责任。

家属签字：××，时间：×× 年 ×× 月 ×× 日 ×× 时。"

PART 03

三大常见记录缺陷

缺陷一：只记录 "家属拒绝抢救"，不记录完整过程

最常见的缺陷。病程记录中只写一句 "患者病情危重，家属拒绝抢救，放弃治疗"，没有病情告知、预后交代、医生劝阻、家属选择的完整过程。

典型表现：

"患者病情危重，家属表示放弃抢救，拒绝心肺复苏。"

"患者家属要求放弃治疗，已告知风险，家属表示理解。"

"患者生命体征不稳定，家属拒绝进一步抢救，顺其自然。"

风险：

这种记录过于简单，无法证明医师履行了告知义务和劝阻义务。医疗纠纷中，家属可能说 "医生没跟我们说清楚病情"、" 医生没劝我们 "、"我们以为没救了才放弃的"，而医院因为记录不完整无法举证，可能被认定为 "告知不充分"、" 未履行劝阻义务 "，承担责任。

缺陷二：记录了告知，但没有记录医生反复劝阻

第二类缺陷。记录了病情告知和预后交代，但没有记录医师对家属进行了反复劝阻，给人的感觉是 "医生也觉得没救了，所以家属放弃"。

典型表现：

"向家属告知患者病情危重，预后极差，家属表示放弃抢救。"（没有记录医生劝阻）

"告知家属患者抢救意义不大，家属决定放弃。"（医生自己说 "抢救意义不大"，等于没有劝阻，反而诱导家属放弃）

"家属了解病情后，主动要求放弃抢救，医师同意。"（没有记录医师是否劝阻）

风险：

没有记录医生反复劝阻，无法证明医师是 "建议继续抢救但家属坚持放弃"，反而可能被解读为 "医生也认为没救了，暗示家属放弃"。

医疗纠纷中，家属可能说 "医生说抢救也没用，我们才放弃的"，医院可能被认定为 "未履行抢救义务"" 诱导放弃治疗 "。

尤其是记录中出现" 抢救意义不大 ""预后极差"" 建议放弃 " 等表述，风险更大。

缺陷三：没有家属签字或签字不规范

第三类缺陷。放弃抢救只有病程记录，没有家属的书面签字确认，或者签字不规范（非直系亲属签字、没有授权委托书、签字潦草无法辨认、没有签字时间）。

典型表现：

病程记录中写了家属放弃抢救，但没有家属签字；

由非直系亲属（如远房亲戚、朋友）签字，没有授权委托书；

家属签字潦草，无法辨认是谁签的；

没有签字时间，无法证明是在放弃抢救前签的还是事后补签的；

多个家属意见不一致，只有一个家属签字，没有记录其他家属的意见。

风险：

没有家属签字或签字不规范，放弃抢救的决定无法得到有效确认。医疗纠纷中，家属可能否认自己同意过放弃抢救，或者说签字的人没有授权。

医院可能被认定为 "未经家属同意放弃抢救"" 未履行抢救义务 "，承担严重责任。

PART 04

8个规范记录要点

1.完整记录四要素：病情告知、预后交代、医生劝阻、家属选择，四个环节都要详细记录，缺一不可；

2.重点记录医生反复劝阻的过程：这是最容易被忽略但最重要的环节。要记录医师建议继续抢救、反复告知放弃风险、多次劝阻的过程，以及家属仍然坚持放弃的态度；

3.不要出现 "抢救意义不大"" 建议放弃 " 等表述：医师的立场应当是 "建议继续抢救"，而不是 "建议放弃"。即使预后极差，也要记录 "医师建议继续抢救，但家属坚持放弃"，不要替家属做决定或暗示放弃；

4.详细记录预后：要具体说明抢救成功的可能性、可能的后遗症、生存质量，以及不抢救的后果，让家属在充分知情的基础上选择；

5.家属签字确认：放弃抢救应当有家属的书面签字确认，签字者应当是直系亲属或法定代理人，非直系亲属签字要有授权委托书；签字要清晰可辨，注明签字时间；

6.记录家属意见一致：如果有多个家属，记录家属之间已经商量一致，共同做出放弃决定，避免后续家属之间意见不一致引发纠纷；

7.全程记录时间点：记录告知时间、劝阻时间、家属决定时间、签字时间，形成完整的时间链条；

8.特殊情况处理：如果家属不在场、无法及时赶到，通过电话告知的，要记录电话告知时间、接听人、告知内容、家属意见，并后续补签；如果患者本人有完全民事行为能力，应当优先听取患者本人意见。

PART 05

放弃抢救不是 "家属说放弃就放弃" 的简单决定，而是一个需要完整记录链条的高风险医疗决策。只记录家属拒绝，不记录医生反复劝阻的完整过程，是放弃抢救记录中最严重的缺陷。

完整的记录链条应当包括：病情告知、预后交代、医生劝阻、家属明确知晓风险后的选择，四个环节缺一不可。

临床医师要记住：放弃抢救时，医师的立场是 "建议继续抢救"，而不是 "同意放弃"。

把告知做充分、把预后讲清楚、把劝阻记录下来、让家属签字确认，既是对患者和家属负责，也是对医院和自己的保护。

放弃抢救记录，记的不是 "家属拒绝"，是 "医生尽力了，家属在充分知情后选择了放弃"。

PART 07

参考文献