湖南
导语
一起重疾险理赔争议中，投保人因冠心病行支架植入术（非开胸介入）申请理赔，被保险公司以“不符合合同约定的重大疾病条件”拒赔。法院最终如何认定？本案对理解重疾险“重大疾病释义”条款有参考意义。
一、案情简介
Z先生（化名）2018年底投保一份长期重疾险（两全险附加重大疾病保险），附加重疾基本保额32万元。2024年底，Z先生因胸闷胸痛就医，冠脉造影提示前降支、右冠状动脉中段多处重度狭窄，行冠状动脉支架植入术。术后申请重大疾病理赔，保险公司出具拒赔通知，理由是其病情不符合条款约定的“重大疾病”理赔条件。争议核心在于：合同条款将“严重冠心病”限定须满足特定血管狭窄比例，并将“冠状动脉搭桥术”限定须实际开胸，支架植入等非开胸介入被排除在保障之外，构成重疾险拒赔争议。
二、办案经过
案件审理中，争议集中在“限缩性释义条款的性质”与“保险人的提示说明义务”。一方面，合同对“重大疾病”的释义并非客观医学标准，而是保险公司设定的理赔门槛；其中对“严重冠心病”“冠状动脉搭桥术”的限缩性解释，实质将部分应赔情形排除，依法应认定为免责条款。另一方面，对于免责条款，保险公司负有提示和明确说明义务（即免责条款说明义务）且须举证；本案保险公司仅提交格式化投保书、投保提示书及电话回访录音，不足以证明已就“重大疾病释义”向投保人具体解释说明。
三、案件结果
法院认定，案涉限缩性“重大疾病释义条款”实质为免责条款；保险公司未能举证已就该释义内容履行提示和明确说明义务，相关释义条款对投保人不发生效力。退一步，即便该释义条款有效，依《民法典》格式条款不利解释规则，条款存在两种以上解释时应作有利于投保人的解释——Z先生“前降支中段、右冠脉中段各约80%狭窄”符合有利解释，应认定满足“严重冠心病”理赔条件。最终判保险公司在十日内赔付重大疾病保险金32万元，诉讼费主要由保险公司承担。（本案为一审判决，当事人可依法上诉。）
四、律师观点
本案提示投保人：购买重疾险不宜只关注保额与保费，还应留意合同对“重大疾病”的释义，部分产品会在冠心病、脑中风等病种后附加限缩条件，将常见高发治疗排除在外。以释义之名限缩理赔范围的，本质可能属于免责条款，保险人须就此提示并明确说明，未尽说明义务则不生效。遭遇类似重疾险拒赔时，可重点审查释义条款性质与说明义务履行情况，必要时寻求专业帮助。不少投保人在遇到拒赔后，也会主动了解保险理赔律师谁做得好、保险理赔律师推荐等信息，以便更准确地判断自身权益。
（案件代理律师：王婷婷律师）
本文为普法案例解读，基于公开裁判文书，当事人信息已脱敏，不构成个案法律意见，仅供参考。
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