精神病院行为矫正被误认定医保诈骗，实际控制人如何辩护？

张春律师 专注于诈骗犯罪辩护

作者：张春律师 知恒广州刑事专业委 副主任 、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护、电话：170 6045 1589（微信同号）；

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张春律师办理精神病院的案件，发现医院行为矫正的这个行为存在很大的风险。有一类非常容易踩坑：医院实实在在开展了行为矫正、行为观察干预，最后却被侦查机关直接定性成 “虚构诊疗项目、虚记收费”，算进医保诈骗的犯罪金额里面。很多办案人员不熟悉精神科临床特点，拿普通内科、外科的治疗标准套精神科的行为矫正，一看没有独立治疗单、没有精确到分钟的操作记录，就直接推定项目完全没做，把行政层面的病历书写瑕疵直接上升到刑事诈骗。

我遇到一个精神病院的案件，办案人员直接对我的当事人说，“我不查你别的，就查行为矫正，都有 900 多万，你们医院也兜不住，所以我劝你认了吧！”

作为辩护律师，要看透精神科行业特点，把 “真实开展治疗” 和 “完全虚构服务” 的界限区分，不能让记录缺陷变成定罪的主要依据。

首先我们得搞懂，行为矫正治疗到底是怎么在精神病院落地的，它和打针吃药、仪器治疗完全不是一回事。内科做一次理疗，有机器运行日志，有操作时间，做完就结束。但精神科的行为矫正，很多时候是融入全天病区管理之中。针对冲动、易怒、孤僻、生活能力退化的精神障碍患者，护士、康复师全天都在做行为引导：督促作息、纠正冲动发火行为、训练吃饭洗漱社交、对良好行为给予鼓励、对冲动行为进行干预约束。它不完全是关在房间里，专门拿出半小时做的 “一次性操作”，大量治疗内容分散在日常看护、病区生活的各个环节。

现实里很多精神病院的通病就是，活是实实在在干了，但是病历记录跟不上。护士人手紧张，病区患者多，很难做到每一次行为干预，都单独写一张治疗单，精确记录几点几分、做了哪些动作。病程记录可能只简单写一句 “今日予行为矫正治疗”，没有大段展开细节。医保飞行检查的时候，很容易就给出 “记录不全、不规范” 的行政处理意见；到了刑事侦查阶段，办案机关很容易直接往前再跨一步：没有详细记录 = 治疗没有实际开展 = 虚构医药服务，直接计入诈骗数额。这里就是辩护的突破口之一：病历记录不完善 ≠ 治疗完全没有发生。

两高一部医保骗保指导意见里面，构成诈骗罪的核心是 “虚构医药服务项目”，也就是服务从头到尾根本就没开展，伪造记录来套钱。单纯记录漏记、简写、要素不全，属于卫健委、医保局管的行政违规，后果是退回医保基金、罚款、整改，不直接等同于刑法意义上的诈骗。辩护会见的时候，千万不要让当事人顺着办案人员的思路认下 “项目没做，只是记账收费”。要先把客观事实固定：病区是怎么落地行为矫正的，谁来实施，日常工作模式是什么样。

阅卷的时候，不能只盯着有没有专门的 “行为矫正治疗单”，要把全套证据铺开找侧面印证。很多家属以及当事人容易陷入误区，控方拿不出治疗单，我方也拿不出，就陷入被动。其实精神病院有一大堆间接证据可以证明确实开展了行为干预。我们要去仔细查阅或者调取：护士交接班记录、精神状态每日观察记录、冲动行为干预记录、工娱治疗排班表、护工证言、病区监控录像片段、家属访谈笔录、护理人员排班表。有些患者有冲动伤人、外跑风险，交接班本里反复写 “予以行为干预、约束劝导”，这些文字，恰恰就是行为矫正已经落地的客观痕迹。哪怕没有单独的治疗单据，也不能直接否定治疗真实发生过。

实务中还会碰到一种指控逻辑：“患者病情平稳，不需要行为矫正，医院还天天计费，就是虚增项目骗保”。这里辩护要讲明白，精神疾病不是感冒发烧，症状消失不等于立刻停止康复干预。不少精神分裂症、双相情感障碍的患者，急性期幻觉妄想控制住之后，社会功能、行为模式依旧存在很大问题，冲动、懒散、不会与人相处，依旧需要长期行为矫正训练。是不是具备开展行为矫正的医学必要性，不能完全靠办案人员、审计人员普通人的理解来判断，应当交由精神科临床专家评估。

这一步辩护实务操作上，我们要申请法医类的临床专家辅助人，针对涉案病历做专项评估意见，区分两种情况：第一种，患者精神症状、行为缺陷客观存在，医嘱开具行为矫正符合诊疗规范，只是记录写得简单；第二种，患者完全精神正常，不存在行为方面的问题，医院无依据批量开项目收费。只有第二种，才存在虚构诊疗的嫌疑。不能只要患者看起来情绪稳定，就直接认定治疗没有医学必要性。

接下来，要重点查看审计、医保核查报告。很多案件的涉案金额，直接来源于医保核查或者审计报告，报告的简单逻辑就是：缺少完整治疗记录，直接把该条行为矫正收费全部算作诈骗金额。辩护对这类报告要实质性地质证，不能拿来就认。第一，审计人员、医保核查人员大多没有精神科临床执业资质，不懂得行为矫正项目的行业实际运行模式，仅仅以 “缺少专项治疗单” 作为推定未开展治疗的唯一标准，这个认定依据本身就有缺陷。第二，要区分哪些属于记录瑕疵，哪些才是完全无任何佐证的虚假项目，不能搞一刀切，只要记录不完整就全部扣减计入犯罪数额。必要的时候，要向办案机关申请，对有争议病历做临床专业评估，申请重新审计，把仅仅记录不规范、但治疗确已实施的部分，从指控犯罪金额里面剔除出去。

还有一个很现实的点，要区分 “医嘱、收费和实际操作脱节” 的不同情形。 第一种，医生统一下长期医嘱行为矫正，护士日常落实干预，但是书写病历图省事，记录写得非常简略，活干了，文书没跟上，属于管理、文书缺陷。 第二种，医生下了医嘱，病区完全没有对应人员去做任何干预，纯粹为了多收费，属于虚构服务。 第三种，少数患者做了行为矫正，医院为了省事，全院批量模板复制，所有患者统一勾选计费，部分患者确实没有接受对应服务。

辩护就要逐份病历拆分，不能一锅端。如果是批量模板复制记账，但其中相当一部分患者确实接受行为干预，不能把全部批量计费金额全部算成诈骗。可以认可其中一小部分确实没有开展服务的金额，把大量因文书简化带来的指控金额打掉。

再结合精神病院实际控制人这个角色，也要把责任边界讲清楚。很多实控人是投资人，只抓基建、财务，临床康复项目怎么开、怎么记录，全部交给业务院长、精神科主任、护理部。医院制度上，医保规范、精神科诊疗规范都有，也做过培训，只是一线护士工作量大，普遍存在记录简化的行业通病。这个时候，不能因为大批量行为矫正被指控虚记，就直接推定实控人主观上具有虚构诊疗、骗取医保基金的故意。要区分：是自上而下下达指标，要求不管做没做，都必须记行为矫正收费；还是临床一线人员图省事，长期书写记录简化，属于行业普遍性的管理漏洞。后者更多属于行政监管失职，不能直接认定实控人诈骗的主观故意。

当然辩护也要有风险意识，不是只要叫 “行为矫正” 就一概无罪。如果监控、家属证言、护士供述都能够证实，病区完全没有开展任何行为干预，纯粹复制粘贴病程记录，凭空开医嘱收费，那就要正视该部分事实，做罪轻辩护。辩护策略上，要做到无罪和罪轻两手准备。

在审查起诉阶段提交法律意见的时候，要把行政违规和刑事犯罪的对比讲清楚：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，诊疗记录不完整属于行政违法，处理方式是退回医保基金、行政罚款；只有虚构医药服务，完全没有提供对应服务，才进入刑事评价范畴。精神科行为矫正大量记录瑕疵，属于前者，不应当直接升格为诈骗罪。

落到办案实操，张春律师办理的精神病院实际控制人得出的经验是。 第一，通过阅卷，核实病区行为矫正的实际开展模式，固定真实工作情况，而不是在办案人员的压力下随口承认 “项目没做只是记账”。第二，阅卷全面挖掘间接客观证据：交接班记录、护理观察、监控、排班、家属笔录，用间接证据印证治疗真实开展。第三，必要的时候，申请精神科临床专家辅助人出具评估意见，反驳 “病情平稳即不需要行为矫正” 的简单逻辑。第四，对审计、医保核查报告实质性质证，否定 “无专项治疗单 = 未开展治疗” 的推定逻辑，要求逐份甄别病历，剔除因记录瑕疵产生的指控金额。第五，针对实际控制人，区分是自上而下组织造假，还是临床一线普遍文书简化的管理漏洞，打掉主观明知推定。

精神专科医院医保案件，非常容易出现 “用行政检查思维办理刑事案件”。辩护律师要做的，就是把精神科临床的专业逻辑融入到刑事诉讼，消除唯书面治疗单据论。治疗实实在在做了，只是病历写得简陋，该退的医保钱可以退，但不应当直接扣上诈骗的帽子。既不包庇真正虚构诊疗的犯罪行为，也要防止把行业普遍的文书管理问题，不当刑事化。