胸腺手术切除范围之争带来的启示

胸腺瘤是一种相对少见的肿瘤，多年来其手术治疗方案一直存在诸多争议。其中最大的争议点就是手术切除的范围，即胸腺瘤外科手术治疗时是否要切除胸腺。

20世纪

“从少到多”追求获益

对于胸外科医生而言，遇到偏惰性的胸腺瘤，单纯将瘤体摘除似乎是最直观、合理的选择。这是因为多数胸腺瘤为Ⅰ期、Ⅱ期，从CT片子上看，肿瘤常有完整的包膜。在20世纪中叶，单纯胸腺瘤切除是主要手术方式。但临床发现，胸腺瘤切除术后，重症肌无力新发和前纵隔胸腺瘤复发的病例越来越多。

随着对胸腺瘤和其引起自身免疫改变认识的逐渐深入，20世纪后期，国际上很多大型综合医院的专家已将胸腺瘤+胸腺切除作为治疗胸腺瘤的经典术式。另外，由于对胸腺瘤合并重症肌无力相关研究不断进展，以及前纵隔内异位胸腺的发现，胸腺瘤+胸腺+前纵隔脂肪组织切除成为手术治疗胸腺瘤合并重症肌无力的最常用术式。这样不仅可以根治性切除胸腺瘤，还有利于缓解重症肌无力。

2023年后

“从多变少”源于担忧

胸腺瘤手术切除的范围和手术对机体免疫、生存期影响的争议在2023年出现。2023年8月，哈佛大学Gustafsson和Scadden两名教授在国际期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）上发表文章“Health Consequences of Thymus Removal in Adults”（成年人胸腺切除术的健康后果）。在他们的研究中，1146名接受心脏手术的患者都曾进行了胸腺切除术。他们评估了接受胸腺切除术的成年患者的死亡、癌症发生和患自身免疫性疾病风险，并与未接受胸腺切除术的心脏外科手术患者对照组进行了比较，同时还比较了一部分患者的T细胞生成和血浆细胞因子水平。他们的这项研究得出结论：接受胸腺切除术患者的死亡率和癌症发生风险高于对照组。

无独有偶，2026年2月发表在《自然》（Nature）上的另外一篇文章，从常规放射学图像中量化胸腺健康状况，在两个大组无症状成年人前瞻性队列（心血管疾病患者队列与对照队列）中评估了胸腺与寿命和主要年龄相关疾病风险的关系，也强调了胸腺在整个生命过程中的重要性。

2023年8月《新英格兰医学杂志》上的研究结果一经发表，便引起了巨大反响。一些病例数较少的临床研究也提示，通过微创手术单纯切除胸腺瘤与胸腺瘤+胸腺切除相比，可取得相同的临床疗效，而后者会导致患者免疫功能下降。

在此背景下，一些肿瘤医院和胸科医院的专家开始强调，胸腺瘤手术应保留胸腺，以保存患者术后的免疫功能。在对自身免疫性疾病认识不足和胸腺瘤基础研究不完善的情况下，片面照搬某些大型研究的观点，一味强调“保留胸腺即保留术后免疫功能”，其结果导致许多患者对胸腺切除产生了严重担忧。

2024年后

严谨求证阶段

实际上，《新英格兰医学杂志》的文章发表后，很多学者表达了反对意见。2024年发表在《神经病学》（Neurology）上的文章就指出了免疫衰老的情况，特别是衰老过程中胸腺退化的自然过程，越来越被认为是导致自身免疫性疾病和癌症发生的一个因素。这篇文章采用了一种多学科的方法来仔细审视有关癌症和胸腺切除术后自身免疫长期风险的证据。研究人员得出结论，对于乙酰胆碱受体抗体阳性的重症肌无力患者和被诊断为胸腺瘤的患者，切除胸腺具有显著的益处，远远超过潜在的风险。然而，在其他胸部手术中应尽量减少胸腺组织的意外切除。

一直以来，很多临床研究都发现，单纯切除胸腺瘤的患者在术后一段时间会出现胸腺瘤复发，甚至新发包括重症肌无力在内的多种自身免疫性疾病。近些年，越来越多的综合性医院胸外科报道，单纯切除胸腺瘤的患者中一小部分出现了重症肌无力症状，发病率为1%~9%。有专家已经进行了胸腺切除术后重症肌无力相关试验来阐明与之相关的风险因素。

首都医科大学附属北京同仁医院的研究发现，60%左右的单纯胸腺瘤患者外周血中存在包括多种白介素在内的细胞因子显著异常，侵袭性胸腺瘤周围胸腺组织中的免疫微环境也呈现出明显异常。

2023年末，美国学者Gi Jeong Kim深入研究了胸腺瘤患者瘤旁胸腺组织中生发中心（GC）的存在与胸腺切除术后重症肌无力发展的相关性。胸腺组织中GC是B细胞进行克隆扩增、亲和成熟和体细胞高突变的场所。在早发性重症肌无力患者的增生性胸腺中经常观察到GC，并被认为在重症肌无力相关自身反应性B细胞的产生中起着至关重要的作用。然而，在胸腺瘤相关重症肌无力患者的胸腺中也发现了GC。这表明，GC可能是胸腺瘤切除术后发生重症肌无力的重要危险因素。

2026年

戏剧性反转出现

2026年，更为戏剧性的反转出现了。2026年6月，哈佛大学Gustafsson和Scadden两名教授再次在《新英格兰医学杂志》发文，回复了从事胸腺瘤研究的专家们的质疑。

两名教授表示，他们的研究可能对患者及医护人员造成了困扰。他们认为，他们的研究设计不是探讨重症肌无力患者的临床结局特征，因此不应被解读为胸腺切除术对重症肌无力患者有害的证据。其他规模较小、持续时间较短的研究均未显示胸腺切除术对重症肌无力患者存在不良结局，因此权衡风险与获益的问题仍然悬而未决。要真正回答这一问题，需要对接受胸腺切除术的重症肌无力患者开展长达二十余年的前瞻性随访。对胸腺瘤患者而言，更是如此。

总之，胸腺对于在生命早期建立T细胞多样性至关重要，同时也是成年后免疫介导的衰老和疾病易感性的中央调节器官，在促进健康衰老和长寿方面具有潜在功能。但我们也要清醒地认识到，一旦胸腺发生疾病，引起包括重症肌无力在内的自身免疫性疾病和胸腺恶性肿瘤，那么在手术治疗过程中需要对手术切除范围进行审慎决策，以确保患者获得最好疗效。

文：首都医科大学附属北京同仁医院胸外科主任 于磊

编辑：王建影 郝松直（实习）

校对： 杨真宇

审核：秦明睿 徐秉楠