DRG/DIP 3.0正式印发：825个细分组、机器人手术单独定价、绩效不许压给医生

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9月2日上午，国家医保局正式发布按病种付费3.0版分组方案和技术规范。DRG/DIP 3.0版分组核心分组从409组涨到492组，细分组从634组涨到825组——消息传到某三甲医院医保办的微信群里，主任的第一反应是翻了下日历：离2026年12月31日完成切换准备，只剩不到四个月。

这不是一次参数微调，而是从「得什么病」转向「做什么手术」的底层逻辑重构。

从2019年的1.0版、2024年的2.0版，到今天这份医保发〔2026〕22号文，按病种付费基本实现了符合条件的统筹地区和医疗机构「全覆盖」。2025年，按病种付费的人次已经占到医保出院总人次的91.8%。换句话说，全国每100个出院病人里，有92个人的费用是按病种结算的。 这一次改的，就是这92%的人的结算规则。

分组精细化：大筐拆成小篮子

最直观的变化是组数暴涨。3.0版DRG分组包括核心分组（ADRG）492个病组、细分组（DRGs）825个病组，相比2.0版分别增加83组和191组。

DRG技术指导组组长、北京市医保局副局长颜冰打了个比方：这好比把原来混装在一个「大筐」里的病例，按更细致的标准拆分到了不同的「小篮子」里。分组框架没变，但用来触发分组的门槛变得更严了。

细看拆分方向，能读出明确的政策意图：康复学科新增4个组、疼痛学科新增2个组、介入治疗操作新增33个组；高难度联合手术组、单双侧手术进行了细分；血液肿瘤从实体肿瘤中独立出来，耐药结核单独成组。介入治疗一口气新增33个组，是这次扩容最猛的方向——手术操作越复杂，越需要一个能准确反映资源消耗的「篮子」。

DIP那边反着走。3.0版DIP核心病种库包括5125个病种，而2.0版是9520种，接近腰斩。一个变细，一个变瘦，方向相反，目标却一样：让支付标准更贴合真实的资源消耗。

一老一小：6岁以下和70岁以上单开分组

这次最有人味的一处调整，是对「一老一小」的特殊照顾。

3.0版针对小于6岁以及大于等于70岁的病例进行了进一步细分，这些病例占到了全部DRG组的大约十分之一。同时，无痛分娩获得了3个独立的支付分组。

这不是技术性微调，而是医保对人口结构变化的正面回应。 我国正处于老龄化加速期，儿童、产妇医疗服务的特殊性也日益受到重视。过去，一个80岁老人的肺炎和一个40岁中年人的肺炎可能被分到同一组，但两者的住院日、并发症风险、护理成本完全不是一个量级，医院收治高龄患者天然吃亏，推诿就有了动机。现在单独分组，等于给高龄病例的额外消耗单独买单。

无痛分娩单列3个支付分组，信号更直白——这是支持生育友好型社会建设的又一项实招，让开展无痛分娩的产科不再因为「成本高、支付低」而消极。

机器人手术单独分组：创新技术终于有支付预期

3.0版里最让外科医生兴奋的一条，是为机器人辅助手术单独设置分组。

机器人手术的特点是技术难度高、耗材贵、占用的人力成本也高。过去这类手术挤在普通的腔镜手术组里，设备成本和耗材成本无处体现，医院做一台亏一台，推广自然动力不足。这次单独设组，等于国家给了一个清晰、正向的支付预期：新技术不必再靠医院倒贴去推广。

颜冰把这称为3.0版一个清晰的「支持信号」。配合特例单议机制对「使用新药品新耗材新技术」病例的补偿通道，创新技术进临床的路径被打通了两端——一端是常规应用有组可入，另一端是特殊病例有单议可申。

入组逻辑改了：呼吸机96小时不再是万能钥匙

有收紧的地方。3.0版优化了入组逻辑，堵上了一些过去被用滥的口子。

比如呼吸机使用连续96小时的病例。以前只要病例里有这类操作，全部纳入高价值的重症组；此次调整为只有在主要诊断里写明，才给纳入重症组。

一字之差，逻辑天壤之别。过去写上一个操作就能跳组，现在必须落到主要诊断上才算数。这一刀砍的是「高编高套」的老套路——不是靠多写几个诊断、多勾几个操作就能把病例抬进高权重组的时代，正在过去。

合并症清单瘦身：严重合并症少了近3000个

清单也在大幅精简。据颜冰介绍，3.0版严重合并症和并发症较2.0版减少近3000个，一般合并症和并发症减少约1500个。

这意味着什么？以前有些患者因为带有一些基础病，会被「升级」到更高费用的分组；现在判定标准更精准，靠堆合并症抬权重的空间被大幅压缩。 减少近3000个严重合并症条目，不是让重症补偿变少，而是让补偿更准——真正消耗资源的合并症留下，名不副实的剔除。

对医院的直接影响是：病案首页的填报质量，从「影响收入多少」变成了「决定盈亏方向」。

特例单议：一年267万例的安全阀升级了

分组再细，也总有装不下的病例。特例单议就是那个安全阀。

先看这组数字：2025年全国特例单议申请267.4万例、通过232.4万例、基金支出644.73亿元，次均医保基金支出2.77万元。一年644亿元，说明这个安全阀不是摆设，是真金白银在托底疑难重症。

3.0版对这个机制做了三处优化。一是比例调整：实行DRG付费的统筹地区，特例单议数量不超过出院总病例的5%，维持不变；实行DIP付费的地区，从2.0版的千分之五上调到不超过1%——因为DIP分组从9520种精简到5125种，分组变化需要更大的弹性空间。二是使用方式：数量和比例原则上以统筹地区为单位使用，避免简单平摊到各医疗机构，可按医院级别、类型、功能定位实施差异化管理，指标向承担危重症救治任务的三甲医院倾斜。三是流程提速：鼓励应用线上双盲评审功能模块，实现按季度或按月审核，并对申请、审核、结算清算情况予以公示。

国家医保局医药管理司副司长徐娜特意提醒了一句：比例放宽不等于管理放松。 申报病例仍需聚焦长期住院、高额费用、复杂危重患者以及新技术应用，把指标用在真正需要的病例上。

不许把支付标准压给医生

整场发布会里，最该被院长和科主任划重点的，是黄心宇司长那几句话。

病种支付标准，是医保部门根据客观发生的历史费用、基于患者群体数据形成的一个费用均值。黄心宇说得很直白：支付方式改革不是医保的所谓控费手段和目的，也不可能要求每一个病人、每一个病例发生的费用都不超过平均的支付标准。

所以文件里写死了一条：医疗机构不得将病种支付标准作为限额对科室或医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

过去最让临床医生窒息的操作，是医院把病种支付标准层层分解到科室，超了就从医生绩效里扣。这种简单粗暴的做法，直接后果是医生该做的检查不敢做、该收的重病人不敢收，最终损害的是患者的正当权益。这次国家层面直接叫停，等于给临床松了一道绑。

结余的方向也明确了：医疗机构通过规范服务行为产生结余的资金，各地医保部门应按程序以一定比例留用给医疗机构，结余留用资金可作为医疗机构业务性收入，用于学科发展、人员绩效等业务性支出。同时，因政策重大调整、重大传染病等因素造成的合理性超支，按规定由医保基金与医疗机构按比例分担。

一句话总结3.0的分配逻辑：结余留给你，超支不全扣，但别把账算到医生头上。

图片来源：Flickr（CC-BY 授权）

四个月倒计时：医院要干的三件事

时间表已经钉死：实施按病种付费的地区和医疗机构，原则上要在2026年12月31日前完成3.0版分组的切换准备工作，2027年3月底前落地应用。省级医保部门将制定并发布省级分组方案，统筹地区可视情况调整完善。

留给医院的时间，满打满算四个月。三件事必须动起来。

第一，病案和编码要过一遍基线。 3.0版分组逻辑从诊断导向转向术式导向，主诊断选择、手术操作编码、单双侧标注、合并症填报的准确度直接决定入组结果。文件明确要求定点医疗机构严格执行全国统一的医保结算清单填报规范，准确使用医保版疾病诊断和手术操作编码。

第二，绩效方案要重写。 支付标准与医生绩效脱钩是硬要求，医院需要一套不与支付标准直接挂钩、但能反映质量与效率的考核体系。文件给了方向：鼓励探索弹性费率，可实行存量费率固定、增量费率浮动；或重症病种费率固定、轻症病种费率浮动；或基础药品耗材费率固定、医疗服务项目费率浮动。

第三，数据要会用。 文件要求建立数据工作组常态化数据发布机制，统筹地区每年选择不少于5个病种开展专题分析并向定点医疗机构公开。数据是接下来医院跟医保谈判最硬的通货，谁先把自己家TOP50病种的3.0盈亏账算清楚，谁就掌握了主动。

从1.0到3.0，七年三版，按病种付费走完了从「有没有」到「准不准」的路。这一版改完后，医院拼的不再是谁更会省，而是谁更会算——算清楚每个病种的成本，算明白每个术式的价值，把省下来的力气用在真正难的病上。

医保的钱，正在从「按病付」转向「按价值付」。 这场重构，四个月后见真章。

参考来源

1. 国家医疗保障局：《关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》（医保发〔2026〕22号，2026-08-31）

2. 国家医保局按病种付费3.0版分组方案新闻发布会实录（2026-09-02）

3. 央视新闻/央广网：国家医保局新版方案对创新技术的支持更加明确（2026-09-02）

4. 人民日报健康客户端：按病种付费3.0版分组方案发布，更突出「一老一小」和创新支持（黄心宇、颜冰发言）（2026-09-02）

5. 财联社：按病种付费3.0版核心分组增至492组，较2.0版有五方面变化（2026-09-02）

6. 中国医疗保险杂志社：DRG/DIP 3.0版方案即将落地，特例单议机制迎来3大优化（徐娜副司长8月25日座谈会解读）（2026-08-28）

7. 第三财经：同样病在社区治和三甲治，医保给一样钱了？3.0版新规解读（2026-09-02）

8. 中国青年报：国家首次明确158个基层病种，「同病同付」方便群众基层就医（2026-09-02）

9. 北京日报客户端：158种常见病，基层医院和大医院报销一样多（2026-09-02）

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