北京
导语
按病种付费3.0版发布！
9月2日上午，国家医保局召开新闻发布会，发布按病种付费3.0版分组方案和技术规范。这是继2019年的1.0版分组，2024年2.0版分组方案之后的第三版分组方案和技术规范。
按病种付费基本实现符合条件的
统筹地区和医疗机构“全覆盖”
2019年启动按病组（DRG）付费国家试点，2020年启动按病种分值（DIP）付费国家试点，2021年启动医保支付方式改革三年行动计划，在试点基础上加快改革扩面提质。经过三年试点和三年专项行动，按病种付费基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构“全覆盖”。
国家层面首次明确158个基层病种
国家卫生健康委负责人介绍，考虑当前基层机构的实际服务能力，着眼未来群众的现实需要，在国家层面首次明确了基层病种，第一批基层病种包括31个DRG基层病种和127个DIP基层病种。各地要参考国家公布的基层病种，结合当地医疗资源布局、基层服务能力和居民医疗服务需求，合理确定本地的基层病种。
基层病种确定后，医保将实施统筹地区内不同等级医疗机构同病同付，进一步强化医保对基层的倾斜支持，引导患者优先到基层就医，更好推动分级诊疗制度建设。
不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩
国家医保局有关负责人强调，病种支付标准是医保部门根据客观发生的历史费用、基于患者群体数据形成的费用“均值”，支付方式改革不是医保的“控费”手段和目的，也不可能要求每一个病例都不超过支付标准。同时，医疗机构内部管理时，也不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，简单粗暴地将“超支付标准”的部分让医生承担，从而影响正常诊疗行为，损害参保患者的正当利益。希望广大医疗机构能够和医保部门携手并肩，将病种付费作为加强医院内部管理，提高运行质效的工具和手段，实现医保、医疗高质量发展。
新版方案对创新技术的支持更加明确
据介绍，新版分组方案分组更加精细化。ADRG核心分组从2.0版的409组增加到492组，增加83组；DRG细分组从634组增加到825组，增加了191组。这好比把原来混装在一个“大筐”里的病例，按照更细致的标准拆分到了不同的“小篮子”里，更加贴合临床实际。
二是更加重视“一老一小”的特殊性。我国正处于人口老龄化的加速期，同时儿童、产妇医疗服务的特殊性也日益受到重视。3.0版针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了细分，占全部DRG组的十分之一，无痛分娩也有了独立的3个支付分组，此举是对“一老一小”重点群体健康需求的积极回应，也是支持生育友好型社会建设的又一项重要举措。
三是对创新技术的支持更加明确。3.0版一个清晰的“支持信号”，是针对机器人辅助手术进行细分，为技术创新和应用提供了清晰、正向的支付预期。
从改革成效看，初步实现了医、保、患三方共赢的局面。
一是患者个人负担有所减轻，2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%、0.94%，28个省份住院患者自负费用的绝对额下降；
二是医疗机构住院费用结构更加合理，2025年全国按病种付费病例发生的住院费用中药耗费用占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份的住院总费用呈现“药耗占比下降、医疗服务费用占比上升”的结构性变化；
三是特例单议等机制有力保障了重症患者治疗和创新技术、药耗应用。特例单议机制目前已在全国普遍建立，2025年医疗机构申请特例单议病例267.4万例，通过率86.9%，结算医保基金约644.73亿元，例均医保基金支出约2.77万元。同时，医保基金运行总体平稳，2025年全国基本医保基金总收入3.59万亿元，总支出约3万亿元。
国家医疗保障局关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知
来 源 / 央视新闻、国家医保局
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