近10cm大肌瘤＋多发肌瘤，还想尽快生育：龚医生为什么选择三种术式联合？

宫腔里的切，盆腔里的取，肌壁里的消。

看似联合了三种技术，实际上是为了让腹壁少受伤、让子宫少挨刀。

宫腔镜、vNOTES、微波消融——

一次手术使用三种技术，会不会反而增加创伤？

对于这位患者来说，答案恰恰相反。

如果把所有肌瘤全部剔除，子宫可能留下多处切口和瘢痕；如果把所有肌瘤全部消融，又会受到肌瘤大小、位置以及周围肠管、子宫内膜的限制。

龚医生选择联合手术，不是为了“多做几种手术”，而是让每一种术式只处理最适合它的肌瘤，从而把患者承受的总体创伤降到最低。

她想解决肌瘤，

更想保护未来的生育机会

患者此前没有生育，近期有明确的生育计划，同时长期受到月经量增多的困扰。

发现多发性子宫肌瘤后，她辗转咨询了多家医疗机构，得到的建议大多是开腹或者腹腔镜肌瘤剔除术。

这些都是临床上常见的治疗方式，但患者依然十分顾虑。

她担心腹部切口，担心术后疼痛和漫长的恢复期，更担心为了剔除多颗肌瘤，子宫需要被反复切开、缝合，留下多处瘢痕。

她的诉求其实很明确：

希望改善月经量多，尽可能减少手术创伤，同时为近期生育保留更好的条件。

带着对手术创伤和未来生育的顾虑，患者找到了龚医生。

接下来的问题，不需要患者自己判断，而是龚医生需要替她逐一想清楚：

哪颗肌瘤是造成月经量增多的重要原因？

哪颗肌瘤必须直接切除？

哪些肌瘤更适合采用消融？

怎样减少对子宫肌层的切开和缝合？

怎样在解决疾病的同时，尽可能保护未来的生育条件？

一张核磁，呈现出三个完全不同的问题

完善盆腔磁共振检查后发现，患者的肌瘤不仅数量多，位置和分型也十分复杂：

一颗向盆腔方向生长的7型浆膜下肌瘤，最大直径接近10厘米；

一颗凸向宫腔的2型肌瘤，直径约2厘米；

多颗位于子宫肌壁间的肌瘤，直径约2～3厘米。

它们虽然都叫“子宫肌瘤”，但生长位置、治疗难点以及对患者的影响完全不同。

龚医生重新审视患者的核磁影像，对每一类肌瘤的位置、大小以及与周围组织的关系进行逐一评估。

此时，需要考虑的已经不是“选择哪一种手术”，而是：

怎样为不同位置的肌瘤选择更合适的处理方式？

为什么没有选择

开腹或腹腔镜全部剔除？

如果选择开腹或者腹腔镜肌瘤剔除术，可以将大大小小的肌瘤逐一寻找、剥除。

但这位患者同时存在多颗肌壁间肌瘤。

为了取出这些肌瘤，可能需要在子宫肌层上进行多处切开、剥离和缝合。肌瘤虽然被取出了，子宫却可能留下多处手术瘢痕（如图1）。

患者还需要面对腹壁切口、术后疼痛以及相对较长的恢复过程。

结合这位患者肌瘤的数量和位置，如果全部采用剔除术，预计会形成多处子宫肌层切口。术后可能需要等待较长时间，甚至一年左右，再根据子宫切口的愈合情况评估能否开始备孕。

对于近期有生育计划的她来说，这不仅意味着更大的子宫创伤，也可能意味着生育计划再次推迟。

因此，龚医生没有选择用一把“手术刀”处理所有肌瘤。

（图1）

为什么也没有选择全部微波消融？

微波消融不需要切开子宫，创伤相对较小。

但创伤小，并不意味着所有肌瘤都适合消融。

接近10厘米的7型肌瘤，周围邻近肠管

这颗大肌瘤主要向盆腔方向生长，周围有肠管。

为了避免热损伤，消融时必须保留足够的安全距离。这会限制消融范围，使如此大的肌瘤难以获得理想的消融效果。

对于这颗体积大、位置又特殊的肌瘤，与其勉强追求消融率，不如直接切除。

凸向宫腔的2型肌瘤，距离子宫内膜很近

这颗肌瘤虽然只有约2厘米，却可能是导致患者月经量增多的重要原因。

如果采用微波消融，需要谨慎评估子宫内膜损伤风险。

而且，消融后的肌瘤并不会立即消失，而是需要经历失活、吸收和逐渐缩小的过程。宫腔内的占位不能马上解除，患者月经量多的症状也未必能够迅速改善。

因此，“全部消融”同样不能兼顾这位患者的所有治疗目标。

全部剔除，可能增加腹壁创伤和子宫瘢痕；
全部消融，又存在安全边界和症状改善方面的局限。

单一方案，并不是这位患者的最优答案。

逐一排除风险后，

龚医生决定“分区处理

在反复分析核磁影像，并充分考虑患者症状和生育需求后，龚医生制定了个体化联合手术方案：

宫腔镜冷刀＋vNOTES＋微波消融。

整套方案可以概括成一句话：

宫腔里的切，盆腔里的取，肌壁里的消。

不同位置的肌瘤，分别交给更适合的术式处理。

宫腔里的切：宫腔镜冷刀处理2型肌瘤

凸向宫腔的2型肌瘤与月经量增多密切相关。龚医生采用宫腔镜冷刀直接分离、切除病灶，在解除宫腔占位的同时，尽量减少电热能量对子宫内膜及周围组织的影响。

最影响症状的肌瘤，用最短的路径直接处理。

盆腔里的取：vNOTES切除7型大肌瘤

对于向盆腔生长、接近10厘米的7型肌瘤，龚医生选择采用vNOTES，也就是经阴道自然腔道内镜手术，将这颗大肌瘤直接切除。

与经腹入路相比，vNOTES利用人体自然腔道进入盆腔，不需要在腹壁建立常规腹腔镜操作通道，具有腹部无可见手术切口、术后疼痛较轻、早期恢复较快等优势。

同时，这颗7型肌瘤主要向子宫外生长。手术可以集中处理肌瘤根部，避免在子宫肌层上进行大范围切开和多层缝合，尽量减少新增的子宫肌层瘢痕。

大肌瘤被直接取出，却没有因此增加不必要的腹壁和子宫肌层创伤。

肌壁里的消：微波消融多颗肌壁间肌瘤

剩余的多颗肌瘤位于子宫肌壁间，直径约2～3厘米。

如果全部采用剔除术，就可能需要在子宫肌层上反复切开、寻找、取出并缝合，留下多个子宫瘢痕。

因此，龚医生选择将消融针精准送入瘤体，通过微波能量使肌瘤失去活性，之后再逐渐缩小。

这样既处理了散在的肌壁间肌瘤，又避免为了取出每一颗肌瘤而反复切开和缝合子宫。

宫腔里的冷刀切，盆腔里的自然腔道取，肌壁里的精准消。
三种技术各司其职，从而降低总体创伤。（如图2）

（图2）

龚医生：

联合不是目的，减少总体创伤才是

对于多发性子宫肌瘤，术式越少，不一定就越微创。

真正的微创，需要同时衡量腹壁创伤、子宫肌层切口、症状改善以及未来生育需求。

这个病例的关键，不是同时使用了三种技术，而是龚医生根据核磁评估，为不同位置的肌瘤选择了更合适的处理方式：

该切的切，该消的消，能不切开子宫的地方尽量不切开。

联合手术不是为了增加治疗，而是为了减少不必要的创伤。

科普提示：本文为临床个案分享，不构成针对个人的诊疗建议。不同患者的肌瘤大小、位置、数量及生育需求不同，具体治疗方式和术后备孕时间，应由专业医生结合影像检查、手术情况及术后复查结果综合判断。

挂号点这里→

别忘了点

哦！