医保“十五五”聚焦惠民生促发展

9月4日，国务院新闻办举行“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会，国家医保局相关负责人介绍推进医保高质量发展、更好服务中国式现代化建设有关情况，并答记者问。

支持创新 赋能产业发展

《全民医疗保障“十五五”规划》对深化医药服务改革、支持医药创新高质量发展作出了系统部署。国家医保局副局长施子海指出，医药价格既关系群众的切身利益，又涉及医药行业的长远发展。“十五五”期间，国家医保局将努力平衡好惠民生和促发展的关系。

施子海介绍，从惠民生角度，国家医保局将持续深化药品耗材价格治理，常态化执行挂网价格“红黄标”风险预警，完善定点药店比价小程序和价格热力图应用。同时，牵头深化医疗服务价格形成机制改革，总结试点经验，常态化运行动态调整机制。在全面完成40批立项指南编制基础上，聚焦“一老一小”需求，指导各地落实并用好“免陪照护”“安宁疗护”等30多项新增价格项目，引导医疗机构补齐服务短板。

从促发展角度，国家医保局将实行新上市药品首发价格企业自评制度，支持高水平创新药在上市初期制定与高投入、高风险相符的价格并保持相对稳定。试行医疗服务价格项目预立项制度，畅通价格立项“绿色通道”，实行“一省立项、全国跟进”。在编制立项指南过程中，已统一新增手术机器人、脑机接口等200余项相关价格项目，满足新技术新产品获批应用的收费诉求。

目录动态调整是支持创新的另一重要抓手。国家医保局新闻发言人、副局长李滔介绍，自2018年以来，基本医保药品目录累计新增纳入949种药品，其中含199种创新药。“十五五”期间，国家医保局将坚持每年动态调整基本医保药品目录，将更多符合条件的肿瘤、罕见病、慢性病、儿童疾病等重点领域创新药纳入报销范围。同时，优化商业健康保险创新药品目录，对超出基本医保范围但创新程度高、临床价值大的创新药推荐商业健康保险先行支付。

李滔还表示，国家医保局将推动医保医疗服务项目和医用耗材报销目录全国统一，进一步缩小地区间报销政策差异；落实医疗机构特例单议工作机制，对使用新药、新耗材、新技术等不适合按病种付费的病例，医疗机构可按程序申报调整支付标准或按项目付费。

改善待遇 保障“一老一小”

做好“一老一小”保障服务，推进生育保险和长期护理保险制度落地落实是两项重点工作。国家医保局副局长王文君介绍，截至目前，全国生育保险参保人数达2.6亿，22个省份的193个统筹地区将灵活就业人员纳入保障范围，28个省份的303个统筹地区实施政策范围内住院分娩个人“无自付”，所有省份将适宜辅助生殖技术纳入支付范围，全面实现分娩镇痛医保报销。今年前7个月，生育保险基金支出784.2亿元，其中生育津贴支出607.8亿元，全面实现直发个人。

王文君说，“十五五”期间，国家医保局将持续完善生育保险制度，从3个方面精准发力，更好支持生育友好型社会建设：持续扩面，推动灵活就业人员、农民工、新就业形态人员同步参加生育保险；持续减负，合理提高产前检查保障水平，持续完善辅助生殖技术医保支付管理，推动基本实现政策范围内住院分娩个人“无自付”；持续便民，推动医保支付方式改革延伸至生育医疗费用保障，扩大生育医疗相关费用异地直接结算范围。

关于长护险制度，王文君介绍，截至目前，22个省份已印发省级实施方案，建制统筹地区达121个，参保人数超过3.2亿人，基金累计支出1142亿元，为超过460万失能人员提供护理服务。全国定点长护服务机构达1.3万家，相关护理服务人员约40万人，培养长期照护师超7万名，估算拉动社会资本投入护理服务等相关产业近700亿元。下一步，将聚焦3个方面推进长护险制度相关工作：聚焦“参得全”，到2028年底基本实现全国全面覆盖，覆盖人群从职工向城乡居民延伸；聚焦“护得好”，健全全国统一失能等级评估标准并推动结果互认，鼓励居家和社区照护，完善异地待遇享受政策；聚焦“保得优”，做好长护险制度与相关补贴政策衔接，探索多层次长期护理保障体系，促进智能化设备在长期照护领域应用。

法治支撑 筑牢制度根基

《中华人民共和国医疗保障法》8月28日公布，将自2027年1月1日起施行。施子海介绍，医疗保障法把支付方式改革、药品耗材集采、生育保险制度完善、长护险制度建设等改革经验上升为法律，将为推进医保事业高质量发展提供坚实法治支撑。

在基金监管方面，国家医保局副局长黄华波表示，国家医保局制定了《医疗保障基金监督检查五年行动计划》，未来5年将着力构建全方位、多层次、立体化监管体系，重点推进3项任务：全面覆盖，推动监督检查覆盖全国所有统筹地区，覆盖各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种，形成“检查—处置—整改—治理”链条；技术赋能，健全大数据监管，完善事前、事中、事后全流程智能监管，探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用；源头治本，聚焦法律制度、监督检查、宽严相济、信用管理等七大机制，健全长效监管机制。针对生育津贴和长护险，国家医保局将开展专项飞行检查，强化技术赋能，完善制度机制。

文：健康报记者 张漠

编辑：穆荣萱（实习）

校对：马杨

审核：胡彬 徐秉楠