家医签约案例丨以持之以恒的家签服务，共绘残疾人健康新画卷

作者：福建省厦门市集美区集美街道社区卫生服务中心　付菊琴

EDITOR'S NOTE

集美实践

福建省厦门市集美区集美街道社区卫生服务中心以家医签约为抓手，七年深耕残疾人健康管理，六措并举破解专科能力不足、就医困难、心理缺失等难题，签约满意度跃升至98.92%，特殊群体团队荣获厦门市总工会“五一先锋号”。

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案例背景

BACKGROUND

2014年，习近平总书记指出：“残疾人是一个特殊困难的群体，需要格外关心、格外关注。”随着人口老龄化加剧，慢性病高发，残疾人面临着生理和心理健康双重问题，尤其缺乏家庭照护的残疾人，其社区健康管理显得尤为重要。家庭医生签约服务是保障群众健康的新途径，残疾人是优先覆盖人群。推进残疾人精准康复及家签服务，对满足其基本医疗卫生与康复需求具有重大意义。

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问题分析

PROBLEMS

集美街道是著名爱国华侨领袖陈嘉庚先生的故乡，辖区面积4.6平方公里，常住人口7.6万余人，下辖5个社区。中心现有在岗人员78人，组建14支家庭医生签约服务团队。

签约初期，中心面向辖区残疾人开展签约服务专项问卷调查。反馈显示，主要问题集中在五个方面：瘫痪在床患者得不到特需护理、康复场地与设备有限、家庭医生专科能力不足、行动不便者就医困难、心理健康指导缺失。

针对上述问题，中心坚持以残疾人健康需求为导向，聚焦服务供给能力、服务质量和模式创新三个维度，着力为残疾人提供更加及时、便捷、优质的医疗卫生与康复服务。

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主要做法

PRACTICES

（一）优化绩效考核，提振服务效能。厦门市签约服务费按120元/人/年标准确定（个人20元、医保70元、财政30元），不纳入绩效工资总额。中心将20元统筹用于家签相关工作，50元经考核后由团队自主分配，剩余50元结合“有序诊疗、重点人群管理、慢病管理质量、知晓率和满意度”等要求按结果激励，实现激励与考核挂钩。

（二）创新宣传形式，提升签约知晓率。中心利用微信公众号、短视频等新媒体发布签约流程、服务内容、成功案例；开创“集美家医”“家医故事”等签约有感专题专栏报道；开展“家医讲座进校园”“家医义诊进社区”“世界家庭医生日”等特色活动；联合厦门i健康、健康集美等媒体形成宣传矩阵，扩大影响力。

（三）聚焦健康需求，组建团队精准管理。中心组建特殊群体团队，有针对性地提供基本医疗、公共卫生、健康管理和康复指导。团队长张冬龙为管理残疾人和重精患者的专职中医理疗科医生；健康管理师付菊琴擅长中医药治未病、养生指导；家庭药师陈丽玉负责用药指导和居家药学服务。

（四）深化全专协作，提升服务能力。中心与福建省康复医院、厦门市第二医院、厦门市中医院、厦门市心血管病医院等医联体协作，专科医师纳入家签服务团队，通过线上指导、线下坐诊、健康讲座、义诊等方式参与服务，畅通检查检验协同平台，为残疾人就诊和康复提供便利。对家签团队全科医生、健康管理师给予技能培训、业务指导，提升家签服务能力。

（五）拓展学习平台，增强专业技能。通过专家跟诊、院外培训、康复医院进修、院内交流等方式，加强团队专业培训，提升对残疾人特殊需求的护理技能和服务能力。

（六）以居民为中心，做实做细签约服务。一是收集信息，健康评估：对辖区签约残疾人进行全面的健康信息采集，如病史采集、查体、生活方式、心理状态、中医体质辨识等，对行动不便者上门评估居家环境安全。二是根据需求，个性服务：针对不同类别残疾人的健康需求制定个性化的服务内容，如家庭病床诊疗、居家护理服务、心理咨询干预、生活方式干预、肢体康复训练等。三是全专结合，上下联动：通过双向转诊平台转诊疑难杂症；每周参与厦门市第二医院病房查房，对住院的签约居民予以个性化关照，使其感受到签约服务的温暖。学习专科诊疗思维，做好“大病上医院，康复回社区”衔接。邀请专科医生参与入户指导，实现全科+专科“双向奔赴”。四是心理干预，身心康复：参加礼仪培训和社会心理服务能力培训，定期对残疾人进行心理干预，引导其对就业、生活、婚姻的正常需求。五是加强宣教，提高意识：针对久坐久卧者易发“三高”、骨质疏松、褥疮，听障者易产生心理问题，自闭症儿童家长普遍焦虑等情况，在健康讲座中重点关注。六是多方合力，提升效能：集美街道提供经费支持，激励严重精神障碍患者参与健康管理；从60周岁起为老年人提供免费体检（早于国家规定5年），做到早发现、早诊断、早治疗。中心银龄志愿者队伍由家签老人组成，协助家庭医生为残疾人提供家庭访问、心理支持、生活协助、送药上门等服务。

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取得成效

RESULTS

中心特殊群体团队通过用心服务，深耕辖区残疾人健康需求，不断创新举措，为残疾人提供精准康复服务，得到家签居民的一致认可，签约人数稳步提升，从2018年的228人，到2025年的536人，签约率增长135.1%。通过对前来就诊的签约居民进行电话回访，签约居民满意度也从2018年的58%提高到2025年的98.92%。特殊群体团队喜获厦门市总工会“五一先锋号”荣誉称号。他们将再接再厉，立足基层，不忘初心，以提高残疾人生活质量、改善生活品质、减轻家庭负担为目标，让残疾人真正拥有自己的家庭医生，做实、做细、做好“中国家庭健康守门人”，助力“健康中国”大战略的实现！

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲

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