河南
82岁、聋哑、急性心梗、三支冠脉重度狭窄、快速房颤、重度心衰——当这些关键词同时出现在一位髋部骨折的老人身上时，几乎所有外院给出的建议都是“风险太大，不能手术”。但我们不仅做了，而且做得平稳、安全。
这位老人因如厕不慎摔倒，确诊左侧股骨转子间骨折，即骨科领域素有“人生最后一次骨折”之称的老年髋部骨折。外伤应激叠加基础心脏疾病，患者反复出现心前区不适。外院冠状动脉造影显示，心脏三条主干供血通道严重受阻：左前降支开口狭窄90%，第一对角支开口狭窄95%，回旋支开口狭窄95%，右冠状动脉开口狭窄70%。心脏储备功能已濒临极限。结合临床症状及检查，患者确诊急性心肌梗死，入院心电图提示快速心房颤动，心率持续120次/分，心衰标志物P-BNP高达9305pg/ml。骨折创伤、手术刺激、麻醉波动均可进一步减少冠脉灌注，极易诱发心梗加重、恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克甚至猝死。高龄、重度骨质疏松，叠加上述多重致命高危因素，加之先天性聋哑、无法语言沟通，术前宣教、心理安抚、术中配合均存在巨大困难，稍有血流动力学波动即可引发致命心脏事件。
入院后我院立即启动多学科协作救治模式。心内科率先开展心脏功能优化治疗，予以抗血小板、调脂稳斑、改善心肌供血、纠正心衰、控制心室率、精准容量管理等系统化治疗，严格规避心脏负荷波动。经过规范治疗，患者心衰指标显著回落，P-BNP降至343pg/ml，心功能得到明显改善，为手术创造了宝贵的安全条件。骨科团队结合患者高龄、卧床风险极高的特点，精准评估后选择骨水泥型人工股骨头置换术，该术式可实现快速康复、早期下床，有效规避长期卧床引发的肺部感染、压疮、下肢深静脉血栓、肺栓塞等致死性并发症。麻醉与围术期医学科手术部针对患者多重风险，对比全身麻醉与椎管内麻醉优劣，最终制定小剂量腰麻联合全程有创动脉压监测的个体化精准麻醉方案。小剂量腰麻对循环干扰轻微，可最大程度维持循环稳定，避免血压剧烈波动导致冠脉灌注不足；术中持续有创动脉监测可实时捕捉血压细微波动，对体位变动、骨水泥植入等关键节点的血流动力学变化实现毫秒级监测，指导血管活性药物精准滴定，精准守护冠脉灌注压底线。
手术当日，麻醉团队通过手势、肢体语言耐心安抚聋哑患者情绪，顺利建立有创监测通路，精准实施小剂量腰麻。术中全程严密监护核心指标，重点防控骨水泥植入综合征，严控血流动力学平稳，与手术团队高效配合。整台手术无心肌缺血、恶性心律失常、急性心衰等不良事件发生，患者术后平稳转入ICU继续监护治疗。
本例患者的成功救治，证明了多学科协作在高危重症骨科患者中的核心价值。高龄、聋哑、终末期冠心病与急性心梗叠加，曾被认为是手术的“雷区”，而此次采用的“小剂量腰麻联合有创监测”策略，为这类超高龄心功能不全患者的麻醉管理提供了安全、可行的临床实践参考。从心内科术前精准优化，到骨科快速康复术式选择，再到麻醉术中毫厘必争的血流动力学管控，每一环节的紧密衔接，共同守住了这条生命的底线。
本期供稿：麻醉与围术期医学科手术部
徐国亭 陈晓林
本期编辑：刘 婷
本期校对：严晓璐 魏元恒 王卫涛
本期审核：严晓璐
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