家医签约案例丨嵌入式医养融合的台江答卷

会议倒计时7天！

作者：福建省福州市台江区瀛洲社区卫生服务中心　郭实

EDITOR'S NOTE

台江实践

面对人口老龄化加速与“医养割裂”“重身轻心”两大行业痛点，台江区瀛洲社区卫生服务中心立足基本医疗与基本公共卫生服务职能，创新打造“楼上楼下、医养相伴、身心同治”嵌入式医养融合模式。通过空间一体布局、签约精准服务、医联体联动、家庭病床查房、公卫闭环管理等五大抓手，实现医疗、康复、养老、心理服务无缝衔接，形成“养中有医、医助养老、身心同治”的基层医养结合新格局，具有可复制、可推广的实践价值。

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PART

背景与挑战

BACKGROUND

当前，人口老龄化进程持续加快，老年群体对医疗、康复、照护、心理慰藉的复合型需求日益增长。然而，传统养老与医疗服务条块分割、资源割裂，且普遍存在“重躯体诊疗、轻心理关怀”的短板。台江区瀛洲社区卫生服务中心主动作为，以辖区老年群体“身心双康”为核心目标，探索医养深度融合的基层解决方案。

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创新空间布局：楼上楼下贯通，医养同楼共生

SPACE

在台江区委、区政府支持下，中心打破医疗、养老独立运营的固化模式，整体迁入台江区社会福利中心，实现与养老机构同址办公、一体运营，从空间源头开启医养融合新探索。

（一）科学分区，一体规划。 合理划分社区卫生服务中心与养老居住两大功能单元，并科学布局诊疗服务、康复护理、健康体检、慢病管理、心理疏导五大核心功能区，实现躯体诊疗、康复养护、心理慰藉零距离衔接，从源头破除地理空间医养割裂的壁垒。

（二）竖向贯通，出行无忧。 配套建设两部专属医养无障碍电梯，贯通全栋楼层。养老居住层与医疗服务层上下互通、快速直达，老人无需外出辗转、无需上下搬移，即可便捷完成看病就医、健康体检、康复理疗、取药配药等全部服务，彻底解决院内就医“最后一百米”难题。

（三）资源共享，集约高效。 中心与养老机构深度共享场地设施、医疗设备、专业人力等优质资源，设立10张共享病床，实现医疗功能与养老功能在同一空间内叠加复用，避免重复投入，降低运营成本，提升资源使用效率。

（四）场景落地，服务零距离。 通过“楼上住养、楼下诊疗”的空间重构，将医疗行为嵌入养老场景，让老人住在楼上即有医可看、有康可做、有药可取、有心可依，真正实现“养老在楼上、诊疗在楼下、康养在身边、服务零距离”。

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签约服务提质：一人一策，身心同治精准适配

SERVICE

中心设计个性化家庭医生签约服务，针对老年群体慢病高发、体质偏弱、独居孤寂感强、情绪波动大等特点，推行“一人一策、身心同评、精准适配”的个性化服务机制，全面提升医养服务的针对性。

（一）组建多学科专属团队。 由全科医师、社区护士、公卫医师、中医康复师、健康管理网格员组成医养专属服务团队，全覆盖摸排福利中心入住老人的年龄结构、基础病史、慢病类型、自理能力、健康风险，同步筛查老年焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理情绪问题，做到底数清、情况明。

（二）建立“躯体+心理”双档案。 在全面摸排基础上，为福利中心内每位老人动态更新“躯体健康+心理健康”个人档案，分类标注健康风险等级，实现健康状态动态化管理，为精准服务提供数据支撑。

（三）分类定制签约服务包。 根据福利中心内老人健康状况分层分类，设计基础保障型、慢病管控型、康复护理型等多元化签约服务包，服务内容涵盖慢病规范化管理、日常常见病诊疗、动态健康监测、个性化康复指导、合理用药管控、上门巡诊服务、常态化健康宣教、老年心理疏导、情绪干预等全链条身心同治服务，满足老年人躯体、心理双重健康需求，让养老院老人足不出院即可享受连续、专业、暖心的医疗康养与心理服务。

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借力医联体：打通三甲绿色通道，补强基层专科短板

UNION

（一）畅通绿色转诊通道。 与福建医科大学附属第一医院、福建中医药大学附属省人民医院、福州市一医院等三甲医院建立城市医联体协作机制，签订双向转诊合作协议，搭建高效畅通的转诊平台，落实老年转诊患者优先接诊、优先检查、优先住院、优先救治的“四优先”保障政策。针对辖区老人突发疾病、疑难杂症及危重症，中心可一键启动绿色转诊机制，快速对接三甲专科资源，精简流程、压缩等候时长，为危重患者救治抢占黄金时间。

（二）推动专家资源下沉。 依托医联体优质资源，常态化邀请三甲医院老年医学科、神经内科、心血管内科、内分泌科等专家下沉坐诊、教学查房、技术带教、专题授课，全方位帮扶提升中心在老年常见病诊疗、康复护理、慢病干预、老年心理障碍筛查与情绪干预等方面的核心业务能力，真正打通优质专科资源惠及基层老年群体的“最后一公里”。

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革新服务模式：家庭病床式查房，照护与医疗同频同步

MODE

中心打破传统“重诊疗、轻关怀”“医养分割”的服务惯式，创新践行“养老院即家庭病床、日常照护即健康管理、心理陪伴即养老刚需”的身心同治服务理念。

（一）组建巡诊团队，全覆盖健康查房。 将同栋福利养老院养老床位统一纳入家庭病床规范化管理范畴，遴选骨干医师、健康管理人员组建3支巡诊团队，每周全覆盖深入养老病区开展健康大查房，逐一完成老人体格检查、健康监测、慢病评估、用药核查、风险排查，同步开展情绪状态评估筛查，动态更新老人健康档案。

（二）四维方案联动，精准衔接。 与养老院护理团队深度对接、精准联动，共享老人饮食作息、身体状态、情绪变化等关键信息，针对性制定“诊疗+康复+养护+心理干预”四维方案，实现医疗护理、养老照护、心理疏导同频同步、协同发力。

（三）闭环工作机制，全流程守护。 通过“每周查房、每周研判、每周优化、每周暖心”的身心闭环机制，实现老年躯体疾病、心理隐患早发现、早预警、早干预、早处置，从源头降低老年群体发病风险与心理焦虑风险，真正落地“养老不离院、医疗不离旁、心理全程护、身心双安康”的优质服务模式。

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公卫普惠保障：免费体检+心理测评，实现均等化健康管理

PUBLIC

中心坚持基本公共卫生服务均等化导向，聚焦老年人躯体健康与心理健康双重重点，做实老年健康管理惠民政策。

（一）一站式免费体检，便捷高效。 为辖区65岁以上老年人及慢病等重点人群，每年提供一次免费全面躯体健康体检及心理健康测评，整合血常规、尿常规、肝肾功能、血糖血脂、心电图、腹部B超、慢病专项筛查等全套标准化体检项目。依托无障碍通行体系开设养老院老年人专属通道、专属时段，打造一站式体检服务场景。

（二）专属身心报告，精准指导。 体检测评完成后，公卫服务团队联合心理专员第一时间梳理分析体检数据、心理测评结果，生成专属“躯体+心理”双维度健康报告，为老人一对一解读躯体健康状况、分析心理情绪状态、提示双向潜在风险、科普康养与心理知识、定制身心养护方案。

（三）闭环随访管理，长效守护。 对筛查出慢病、躯体疾病、情绪异常、心理压力较大的老人，建立专项身心随访台账，纳入常态化、规范化随访管理，定期跟踪回访，同步开展诊疗干预与心理疏导，实现“体检、测评、研判、指导、随访、干预”身心全流程闭环管理。

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PART

实践成效与推广价值

RESULTS

经过系统性探索实践，中心“楼上楼下、医养相伴、身心同治”嵌入式医养融合模式特色鲜明、成功实现医疗赋能养老、身心双向赋能的提质升级，探索出一条基层医疗与养老互通互利、紧密结合的可落地、可复制、可推广的嵌入式基层医养结合服务新模式。

（一）赋能提质，服务增效。 福利中心养老老年人急病救治效率大幅提升，常见病、多发病规范化治疗，慢病管理规范率明显提高，心理关怀从“空白”变为“标配”，老年人健康获得感与幸福感显著增强。

（二）成本可控，易于推广。 该模式依托既有社区卫生服务中心和养老机构空间资源，不依赖大规模新建，投入可控、见效快，既适配城市老旧社区存量改造，也适用于新建养老项目配套规划，为基层医养结合提供了可复制的“台江样本”。

（三）双向共赢，持续发展。 医疗资源与养老资源互为增量、彼此赋能，中心服务能力与养老院照护品质同步提升，形成良性互促的可持续发展格局。

未来，中心将持续深化服务内涵，拓展居家养老延伸服务，探索数字化、智能化医养融合新路径，为推进健康老龄化贡献更多基层智慧与实践经验。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲