医保诈骗案件中，如何为参保人员做无罪或罪轻辩护

张春律师 专注于诈骗犯罪辩护

作者：张春律师知恒广州刑事专业委副主任、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护、电话：17060451589（微信同号）；

陈婉雯刑事团队核心成员，专注重大疑难复杂的经济犯罪辩护；

张春律师团队官网：https://www.gdlawyer.top/

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导语

在前两篇文章中，张律师与各位分享了医保诈骗相关的法律法规以及如何为定点医药机构的工作人员争取无罪或罪轻的结果。除了定点医药机构，参保人员也是涉医保诈骗案件中的重要主体之一。因此，本文张律师将结合亲办案件专篇与各位分享在涉医保诈骗案件中如何为参保人员争取无罪或罪轻的结果。

正文

一、行政处置前置，并非所有参保人员“骗保”都是诈骗

全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释中明确规定：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”但检索法律法规可以发现，《社会保险法》第八十八条也有明确规定：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”

对比两条文规定的具体行为模式可以发现，两条文针对的是相同的行为模式，但前者指向的是刑事犯罪中的诈骗罪，而后者指向的是行政处罚。在目前医保诈骗频发的情况下，不可否认存在部分办案人员机械性地套用法律法规、将所有参保人员涉嫌骗保的行为一律定性为刑事诈骗。但结合现行法律规定及政策导向，张律师必须指出这种一刀切的刑事犯罪认定必然是错误的。

之所以会出现一种行为分别出现在刑事犯罪与行政处罚中，说明立法者认为针对该种行为应当阶梯式处理——首先适用行政处罚，只有在具备刑事处罚必要性时再处之以刑事处罚，而这与刑事法律的谦抑性原则也是相匹配的（这与处理定点医药机构工作人员涉及医保诈骗案件的处理原则是相同的）。

但反过来说，是不是所有涉及到参保人员骗保的行为都不能认定为诈骗呢？答案显然也是否定的。裁判文书网中目前也有大量参保人员出借医保卡、骗取医保金被认定诈骗并处以刑事处罚的实务案例（如(2025)沪0109刑初671号刑事判决书、最高人民法院严惩医保骗保犯罪典型案例之陶某云、徐某侠诈骗案等）。而这也正是下文的论述重点——在涉嫌医保诈骗案件中，对可能被刑事处理的参保人员如何争取无罪或罪轻结果？

二、对非法占有目的的辩护——通过客观行为来推定

认定参保人员构成诈骗罪依旧需要回到诈骗罪的法律构成中来——行为人在实施相应行为时是否具备非法占有目的？而辩护人应当如何搜寻行为人不具备非法占有目的或主观恶性较低的证据，答案就是通过行为人在使用医保过程中的一系列行为来推定。

（一）行为人认知水平低，不具备违法性认识可能性

结合参保人骗保的实务案例来看，可以发现存在很大一部分行为人文化程度及认知水平较低、年龄较大。对于这一部分行为人而言，其往往可能出于贪图小利等目的骗保或直接出借本人医保卡给其他人。但即使其实施了医保骗保行为，其甚至都可能并不知晓该行为系违法乃至犯罪行为。当然，诈骗罪并非行政犯，不具备违法性认识可能性并非豁免犯罪的必然理由。因此，辩护律师需要结合案件实际情况将本要点作为无罪或罪轻的抓手之一。

（二）考量行为人骗保的时长及药品用途

在参保人员骗保的实务案件中，行为人实施骗保行为的时间跨度以及骗获的药品用途是考量其主观目的的另一重要抓手。实务中存在大量医保骗保犯罪集团长时间、大额骗取医疗保障基金，将骗取到的大量药品用途转卖、出售并以此非法获利。相对应的，部分医保参保人员虽然存在骗保行为，但其骗保时长较短、频率较低，且本人存在真实用药需求。由此，上述客观要点也可以推定出行为人即使具备非法占有目的，其主观恶性也相对较低。

（三）考量行为人骗保的实际数额

依据诈骗罪相关量刑规定可知，三千元系诈骗犯罪的起刑点，三万元以上即构成“数额巨大”、可能被判处三年以上十年以下有期徒刑。但检索大量不起诉案例可以发现，实践中大量做不起诉决定的医保诈骗案件均系数额较低的。例如，东一区检刑不诉〔2021〕2588号《不起诉决定书》中的涉案金额系10837.19元，安内检刑不诉〔2021〕35号《不起诉决定书》中的涉案金额系6249.12元。可见，涉案金额不仅关系到对行为人主观上非法占有目的的认定，也直接影响到案件作不起诉的可能性。

三、客观要件上对虚构事实、隐瞒真相的辩护

诈骗罪的客观表现系行为人虚构事实、隐瞒真相，在医保诈骗领域则主要表现为参保人虚报或虚开药品、并将其用以出售。张律师认为，在对本要件作辩护时，应主要从以下两个方面展开：

一方面，应当区分参保人的真实就医需求以及虚报、虚开的部分。实践中部分参保人也存在真实就医需求，因此在辩护工作中应当结合参保人的病历、实际病情、用药情况来区分真实使用医保情况与虚开情况。

另一方面，即使行为人确实存在虚开虚报的不法行为，也不能就此推定其构成诈骗罪。如上所述，部分行为人并不具备对医保诈骗的违法性认识，仅系出于贪图小利等目的实施虚开虚报行为。因此，在计算犯罪金额时，也应当以有证据证明行为人明知自己的行为是骗取医保之后的部分，认定为犯罪金额。

综上所述，张律师认为对大部分医保参保人员涉嫌医保骗保的行为而言，应当以行政处理前置，必要时再处之以刑事处罚。而对该类刑事案件作辩护时，也应当通过主客观相结合的辩护方式为当事人争取不起诉、罪轻等优良结果。