从“确权”到“落地”:医保改革组合拳如何打开健康险新窗口？

9月开局，医保领域迎来一轮高密度政策输出，接连落地三件影响行业走向的关键事项：9月2日，国家医保局发布按病种付费（DRG/DIP）3.0版分组方案；9月4日，国新办举行“十五五”医保高质量发展专题发布会；9月5日，国家医保药品目录谈判竞价与商保创新药目录价格协商首次同步启动。

三件事表面分属不同领域，实则是同一条政策主线的三个落点：监管层正在把8月28日通过的《医疗保障法》中“国家鼓励发展商业健康保险”这一原则性表述，转化为支付分组、结算系统、数据基础设施、价格协商机制等具体安排。这对正在推进“大康养战略”、探索把健康险与创新药支付深度绑定的商业保险公司来说，是一个值得拆解的政策窗口期。

“双目录”首次同步协商

险企第一次拿到真正的议价权

过去八年，国家医保药品谈判几乎是固定剧本——药企上会，专家“灵魂砍价”，媒体报道降价幅度。今年这次不同：9月5日在全国人大会议中心启动的，是医保目录谈判竞价与商保创新药目录价格协商首次同步的现场工作，预计持续4—5天。

这个“同步”意义重大，背后是支付逻辑的反转。过去医保谈判是“单一支付方压价”——医保基金天然有动力把价格压到最低，虽降低了患者负担，却也让部分研发投入高、临床价值突出的创新药因价格过低而难以收回成本，抑制长期创新投入。

“双目录”同步协商，是把“单一控费”升级为“多层次协同支持”：医保负责“保基本”，商保负责“补高值”。这也是本周创新药板块情绪转向积极的原因——创新药不必再“一条路走到黑”挤医保降价通道，商保协商提供了价格保护相对更好的新出口。

据悉，去年依托商保创新药目录完成市场试水的多款高值创新药，今年集中递交基本医保目录准入申报。申报品种覆盖神经退行性疾病、罕见病、儿童肿瘤、细胞治疗、实体瘤等前沿高端赛道，也是国内高值新药分层支付体系打通后的首批受益品种。

本年度商保创新药目录累计收到申报材料62份，最终58个品种审核通过，整体通过率达94%。百利天恒、科济药业、百济神州、三生国健、智翔金泰等多家本土创新药企均有产品参与本次申报。

但议价权的另一面是议价责任。业内专家指出，精准定价依赖详实数据——患者数量、发生率、治疗周期、疗效评估，而这些数据主要掌握在药企和医院手中，险企逐一索要，真实性和标准化都面临挑战。首版商保创新药目录纳入阿尔茨海默病药物后，某地惠民保赔付率一度超过200%，这类高值创新药极易引发逆向选择风险，是悬在参与协商险企头上的一把“双刃剑”。

DRG/DIP3.0版方案

为创新药械“进院难”打开制度出口

如果说双目录协商解决的是“定价”问题，那么9月2日发布的按病种付费3.0版方案，解决的则是更实际的问题——谈成价格后，这些高值创新药能不能真正进医院、用得上。

3.0版历时一年，收集意见约3.5万条，分析历史真实结算数据约10亿份。国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，按病种付费已基本实现符合条件统筹地区和医疗机构全覆盖，2025年按病种付费人次占医保出院总人次的91.8%。

有几个细节值得关注。分组更精细化，DRG细分组从634组增至825组，机器人辅助手术首次单独成组——DRG技术指导组组长颜冰解释，这能“为技术创新和应用提供清晰、正向的支付预期”。“一老一小”群体被专门细分，6岁以下和70岁以上病例细分组占全部DRG组约十分之一，与“大康养”战略聚焦的核心人群高度吻合。

最关键的是“特例单议”机制。国家医保局副局长李滔在国新办发布会上明确：“针对住院时间长、病情复杂、使用新药新耗材新技术等不适合按病种付费的病例，医疗机构可按程序申报，专家评审后调整支付标准或按项目付费，打消医院收治疑难重症和应用创新疗法的后顾之忧。”

这回答了一个悬而未决的问题：医院天然有控费动力，昂贵的商保创新药凭什么能进医院？答案是“特例单议”——给医院一个正式出口，让创新药使用的复杂病例跳出按病种付费框架单独核算。黄心宇同时强调，病种支付标准是费用“均值”，不应与医务人员绩效简单挂钩，这是在为“特例单议”扫清执行层面的隐性障碍。

结算层面，截至７月底全国即时结算资金占比已达95.51%，提前完成2026年底“80%以上”的年度目标，这为国新办发布会上提到的下一步方向“推进与医药企业直接结算、与商保同步结算”打下了技术基础。

国新办发布会释放新动向

商保定位第一次写得如此具体

在9月4日国新办发布会上,国家医保局四位副局长集体亮相,系统阐述“十五五”医保改革方向,其中多处表述受到业界关注：

第一，商保支付角色被具体化为“先行支付”。李滔提出：“对超出基本医保范围但创新程度高、临床价值大、患者获益明显的创新药，推荐商业健康险先行支付。通过‘基本医保＋商业健康险’双重保障，减轻重病患者家庭经济负担。”这为险企设计特药险、创新药责任险提供了明确的方向。

第二，“个人医保云”或将成为解决险企数据痛点的关键基础设施。国家医保局副局长王文君介绍，该计划目标是汇聚全生命周期的个人医保全量数据，目前已归集影像索引超５亿条，并明确表示“欢迎相关企业与我们一道参与个人医保云建设”。这意味着监管层已意识到商保公司的数据短板，并释放了参与共建的信号——若未来真正向商保开放调用权限，可能是解决险企精算定价能力短板的根本性突破，其结构性意义或超过单次价格协商。

第三，长护险扩面时间表首次明确到年份。王文君透露，长护险已有22个省份出台省级方案，建制统筹地区达121个，预计年底扩至247个，到2028年底实现全国基本全面覆盖。对积极布局长护险经办的保险公司而言，未来两年是抢占市场份额的关键窗口期。

纵观医保改革“组合拳”

从“确权”到“落地”完整链条浮现

《医疗保障法》从法律层面确立了商业健康险的地位，而9月集中落地的改革举措，是把这份确权逐步转化为具体技术机制的过程：DRG/DIP3.0版方案通过“特例单议”和精细化分组，为创新药械在医院端的实际应用扫清支付障碍；国新办发布会阐述了商保的具体角色——“先行支付”、参与“个人医保云”、绑定长护险扩面时间表；“双目录”同步协商则让险企第一次拥有了药品定价环节的正式议价权。

这一链条显示，监管层这次是在支付分组、结算系统、数据基础设施、价格协商机制这几个具体技术环节上，同步推进商业健康险嵌入整个医保支付体系。这也让此前市场担忧的问题——“议价权有了，数据和精算能力这个筹码够不够”有了更明确的回应方向：国家层面已意识到这一短板，并试图通过“个人医保云”从根本上补齐，而非指望险企单打独斗。

对头部险企而言，这轮变化的分化效应会很明显。人保健康险、平安健康险、太平洋健康险这类已建立较成熟健康管理平台、拥有真实理赔数据积累的公司，更有能力在协商中拿出有说服力的定价方案，也更可能率先接入“个人医保云”等新基础设施；而缺乏数据积累和专业精算团队的中小险企，很可能只能被动接受协商结果。

系列医保改革释放的政策信号清晰笃定：商业健康险正从多层次医保体系的“旁观补充者”，走向具备实质议价权、能够接入国家医保基础设施的正式参与者。但从“拿到位置”到“真正转化为可持续的产品和利润”，仍有几道关口待跨越：商保创新药目录能否从“推荐性”走向量价挂钩的强约束机制；公立医院对目录内药品的实际配备意愿和“特例单议”执行力度如何；“个人医保云”向商保开放的具体程度和时间表尚不明确；逆向选择带来的赔付风险，在风控工具尚未成熟的情况下如何应对依然不得而知。

这些执行细节，是之后几个季度值得持续追踪的核心看点，尤其是几家头部险企接下来在三季报、年报中关于健康险赔付率、创新药支付规模的披露，以及是否真正接入“个人医保云”等新基础设施的表现，将是检验这轮政策“组合拳”能否真正转化为经营成果的第一手证据。