金寨：暖心转诊+优质会诊，探索分级诊疗“服务留人”新模式

导语：大别山腹地的金寨县，面对山区群众“大病小病往外跑”、分级诊疗落地难的现实困境，没有依靠行政手段限制患者外出就医，而是从群众就医感受出发，以会诊、转诊全链条服务为突破口，创新打造“咨询有人应、诉求有人答、转诊有人接、会诊有人帮、看病有人带、流向有人跟、出院有人访”“七有”闭环服务体系。联动医保按人头包干机制，通过资源预留、专家下沉、远程赋能、暖心陪护、政策宣讲，补齐能力短板、打通流转堵点，用看得见的便利、摸得着的实惠重塑群众就医信任，探索出一条老区紧密型县域医共体建设的“服务留人”新路径，为山区县域分级诊疗改革提供可复制实践样本。

老百姓“大病小病奔县城、有点不适跑省市”，对乡镇卫生院、村卫生室信心不足；缺少标准化转诊通道，出现“转上去无人对接、诊疗中无人跟进、康复后无人接续”；县‑乡‑村三级联动割裂，检查结果互不互认，患者重复跑腿、重复检查。改革前县域住院人次占比不高，患者持续外流，群众就医负担重，医保基金也承受较大压力。

分级诊疗不是简单限制患者外出，核心是提升县域服务吸引力。金寨没有只靠口号引导群众，而是抓住转诊、会诊两大核心抓手，搭配医保按人头包干、专家下沉、便民暖心举措，构建起 “七有”全流程闭环服务，用服务把患者留在县域，真正实现“小病不出乡、大病不出县、康复回基层”。

筑牢制度底座，让规范转诊比自行就医更划算

要让群众愿意走基层首诊、逐级转诊，首先要给转诊实打实的政策红利。

金寨明确硬性制度：县级公立医院预留20%以上专家号源、住院床位、专项检查资源，优先供给基层转诊患者，落实优先预约专家、优先影像检验、优先收治住院的“三优先”服务机制。设立医共体转诊服务专岗、24小时转诊窗口，推行“一个‘池子’统筹、一个‘龙头’输出”逐级转诊模式，除危急重症外，村卫生室患者先汇集到乡镇卫生院，确需进一步治疗再上转县级医院；对确需外出就医的，建立202种县外转诊‘白名单’分类管理，同时协助对接上级医院，待病情平稳后引导康复回县域，做到“该转的顺畅转，能留的尽量留”。

医共体内全面实行转诊“一单通”，基层开具转诊证明，县级医院直接认可，转诊患者免挂号，减少重复挂号、重复检查。针对肿瘤等大病高外转风险群体，实行院长对接机制，科室主任牵头收治，专人全程跟进；对术后康复、病情稳定慢性病患者，出院前3天完成康复评估，及时下转回乡镇，病历、用药方案、康复方案同步推送基层，家庭医生接续随访，打通双向转诊上下通道。

医保机制同步赋能，实行医保基金按人头大包干+慢病小包干，年度基金扣除风险金后97%包干给两大医共体，结余留用、超支合理分担，倒逼医疗机构主动做好防病、控外流；针对8.2万持证慢特病人群精细化管理，“盯住大病、管住慢病、关注特困”，结余资金70%向基层倾斜，激励基层做实健康管理，从源头减少不必要住院和跨县就医。

软硬双向发力，让群众在家门口享优质诊疗

留住患者，既要流程通畅，更要有实打实的诊疗能力做支撑。

一方面推动专家沉下去。建立县级医院对口帮扶乡镇长效机制，内科、外科、妇科、儿科骨干常态化下沉乡镇坐诊、查房、带教，实现群众“足不出乡，直达县医”，逐步扭转“重县城、轻基层”的固有认知。

另一方面把远程会诊建起来。建成覆盖县—乡—村三级远程影像、心电、检验会诊系统，基层检查、县级诊断，全县检查结果互认，不用来回重复检测。基层遇到疑难病例，随时发起线上会诊，县级专家实时研判、制定方案，多数常见病、慢性病、轻症实现“乡内解决、县域兜底”。对县域内有需要的大病患者，开通外请专家会诊渠道，让老百姓不出县城就能看上省市专家，补齐县域技术短板，重建群众就医信任。

服务有温度，把就医关怀落到特殊群体身上

分级诊疗，技术是骨架，服务是温度。针对山区独居老人、行动不便、无人陪同的困难群众，金寨推行家庭医生全程陪护转诊，代办挂号、检查、沟通病情，疏导情绪，破解特殊群体就医无助难题。部分片区提供转诊免费接送服务，打通县乡就医交通壁垒，降低群众就医的时间与经济成本。

用好村医微信群、乡村大喇叭、入户走访、村民会议，用群众听得懂的语言宣讲政策。推广“算账式、事例式、政策震撼式”沟通方法，给群众算清报销、路费、住宿的经济账，分享身边真实就医案例，讲清转诊报销更高、就诊更快、外请专家会诊等惠民政策，破除信息壁垒，引导群众主动选择基层首诊、规范转诊。

从咨询答疑、诉求疏导，到转诊对接、专家会诊；从陪诊陪护，再到就医流向跟踪、出院上门随访，“七有”服务贯穿就医全周期。门诊、住院患者全流程留痕，即便患者确到县外治疗，也建立台账主动回访，引导康复阶段回到县域接续管理，实现健康服务不中断。

改革见实效：有序就医格局逐步成型

一系列改革落地之后，金寨分级诊疗格局发生实实在在的改变：

群众就医观念转变：基层首诊意愿显著提升，县域内住院患者中80%实现基层首诊转诊，“小病不出乡、大病不出县、康复回基层”成为现实，盲目扎堆外出就医现象明显减少。

群众满意度持续走高：转诊会诊患者满意度稳定在95%以上，“找家庭医生转诊，省心省钱更优质”成为当地群众共识，医共体公信力不断增强。

县域医疗资源配置优化：双向转诊频次稳步增长，远程会诊高效运转，优质资源上下贯通。县级医院得以集中力量攻坚疑难重症，基层机构诊疗能力持续提升，县乡各司其职、联动发展，医保基金支出结构持续优化，实现政府、医院、群众多方共赢。

分级诊疗的核心是服务，群众信任的关键是实效。金寨医改实践告诉我们，推动分级诊疗落地，不能只靠制度约束群众往外跑，更要向内做功：建强机制、下沉资源、做暖服务，把每一次转诊会诊做成有温度的健康连接，才能真正把患者的心留在县域，打通群众就医“最后一公里”，为全国山区、老区紧密型县域医共体建设提供可借鉴的“金寨样本”。

作者｜李善柱安徽省金寨县医共体管理委员会办公室副主任、金寨县中医医院总会计师

（医改界编辑：许明）

信息来源：医改界传媒

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