被保险人腹泻后猝死，保险公司以冠心病既往症拒赔，二审如何认定？

意外险中，保险公司以死因为冠心病、心源性猝死属于既往症为由拒赔的，若被保险人系因突发急性肠胃炎入院治疗后死亡，且保险公司未能证明既往症与死亡之间存在直接因果关系，法院通常认定保险公司应当承担赔付责任。

案件概况与案情经过

本案系一起因保险公司以死因为冠心病、心源性猝死属于既往症为由拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司承担赔付责任。被保险人陈某某于2023年在某保险公司投保了一份意外险（人身保险）（含猝死保障责任），基本保险金额50万元。保险期间内，陈某某因腹泻后发生两次晕厥，经120急救送医。医院住院通知单记载诊断为急性冠脉综合征、心力衰竭，直接入住ICU。后陈某某经抢救无效死亡，《死亡医学证明书》载明死亡原因为"冠心病、冠脉搭桥术后、心源性猝死"。

何帆律师团队作为被上诉人的委托诉讼代理人，围绕一审已查明的事实和法律适用展开答辩。

陈某某的家属向保险公司申请理赔，保险公司以被保险人在保险合同生效前已确诊冠心病并接受搭桥手术、死亡原因系既往疾病而非突发意外为由，拒绝赔付保险金。家属不服，诉至法院。

保险公司拒赔理由

（一）保险公司上诉主张，被保险人陈某某早在2011年即被诊断为冠心病并住院治疗，2016年因冠心病进行搭桥手术，存在严重的心功能III级疾病。导致陈某某死亡的冠心病并非突然发生的急性疾病，该疾病在保险合同生效前即已存在并经诊疗，不属于保险合同约定的猝死情形。

（二）保险公司还主张，一审判决认定"急性肠胃炎引发李平死于冠心病"缺乏医学依据，急性肠胃炎与冠心病属于病理和身体部位完全不相关的疾病，不存在因果关系。

律师代理策略与法院裁判

何帆律师团队提出，被保险人的死亡符合保险合同中"猝死"的约定。猝死系死亡的表现形式，而非死亡原因。被保险人在腹泻后突发晕厥，经急救送医后死亡，整个过程具有突发性和不可预见性，符合猝死的外在特征。

关于保险公司主张的"投保前已患冠心病"，代理方指出：保险合同中对"猝死"的定义并未排除既往疾病导致的猝死情形。若保险公司的本意是排除既往疾病导致的死亡，应当在条款中予以明确约定，而非在理赔时作扩大解释。

此外，保险公司未能举证证明被保险人的死亡完全系既往冠心病的自然发展所致，而非由急性肠胃炎这一外来诱发因素引发。在因果关系无法完全切断的情况下，应当按照有利于被保险人的原则进行解释。

律师代理策略与法院裁判

云南省昆明市中级人民法院经审理认为，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。被保险人陈某某因突发急性肠胃炎入院，最终死于冠心病、心源性猝死，其死亡过程具有突发性，符合保险合同约定的猝死情形。保险公司主张被保险人死于既往冠心病、不属于猝死，但未能提供充分证据证明被保险人的死亡系既往疾病的自然发展结果，而非突发事件的诱发所致。

二审法院判决：驳回上诉，维持原判。案号：（2024）云01民终12748号。

核心法律问题与FAQ

本案的核心争议在于"猝死"的认定标准，特别是当被保险人存在既往疾病且猝死的病理原因与既往疾病相关时，保险公司能否以既往症为由拒赔。

《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

在猝死理赔纠纷中，法院通常关注以下要点：一是死亡是否具有突发性和不可预见性；二是保险合同是否明确将既往疾病导致的猝死排除在外；三是保险公司是否履行了对免责条款的提示和明确说明义务；四是死亡原因与既往疾病之间是否存在直接因果关系。

本案二审判决表明，即使被保险人存在既往冠心病病史，只要死亡过程符合猝死的突发性特征，且保险公司未在合同中明确排除既往疾病导致的猝死，保险公司即应承担赔付责任。

保险合同中的"猝死"如何定义？

不同保险合同对猝死的定义可能不同，一般是指外表看似健康的人因自然疾病突然死亡的情形。关键在于"突然"和"不可预见"两个特征。投保人应仔细阅读合同中对猝死的具体定义和赔付条件，特别注意是否排除了既往疾病导致的猝死。

被保险人有既往病史，猝死后保险公司一定能拒赔吗？

不一定。保险公司能否拒赔取决于多个因素：保险合同是否明确将既往疾病导致的猝死列为免责情形；保险公司是否对该免责条款履行了提示和明确说明义务；既往疾病与猝死之间是否存在直接因果关系；被保险人的死亡是否由突发事件诱发。如保险合同未明确排除既往疾病导致的猝死，法院通常会作出有利于被保险人的解释。

猝死理赔案件中，家属应如何收集证据？

家属应第一时间保留以下证据：完整的住院病历和急救记录；死亡医学证明书；投保时的保险合同和健康告知记录；保险公司的拒赔通知书。特别要注意保留被保险人死亡前突发症状的就医记录，以证明死亡的突发性和不可预见性。

律师实务建议

结合本案办理经验，被保险人在遭遇同类拒赔时应注意以下实务要点。

其一，投保时保留完整证据。包括投保页面的每一页截图、健康告知的勾选记录、保费支付凭证等。这些证据在理赔争议中是判断告知义务范围和提示说明义务履行的关键。

其二，收到拒赔通知后及时行动。要求保险公司提供书面拒赔通知和具体的拒赔条款依据，不要仅凭口头通知。注意保险法规定的两年不可抗辩期和三十日解除权行使期限。

其三，涉及意外事故性质认定、死因鉴定争议、免责条款效力审查等复杂法律问题时，建议尽早委托专业保险拒赔律师介入，避免因程序失误或证据不足影响维权效果。

每个保险案件的合同约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同，本文内容仅为普法与案例分享，请勿直接照搬套用。

本文为普法与案例分享，不构成具体法律意见。每个保险案件的合同约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，裁判与调解结果会因个案具体情况有所不同。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。

作者简介

作者：何帆律师，厘鼎律师事务所高级合伙人，保险拒赔法律研究中心主任，专注保险拒赔维权。

前法院员额法官，审理过数百起保险纠纷案件；前头部保险公司法律顾问，深谙保险公司核赔逻辑。独创"法律+医学+证据"三维办案体系。985高校法学院毕业，硕士研究生。全国异地办案免差旅费，全风险代理（前期不收费，败诉不收费），可垫资诉讼费。