医保诈骗案件中，医院聘请第三方公司做数据合规是否有违法风险？

张春律师 专注于诈骗犯罪辩护

作者：张春律师 知恒广州刑事专业委 副主任 、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护；

陈婉雯 刑事团队核心成员，专注重大疑难复杂的经济犯罪辩护；

备注：本文原创，未经许可不能转载

导语

张律师近期接待一起医保诈骗案件咨询时遇到了这样一个“有趣”的问题——某医院在被医保局专项检查过程中聘请了第三方服务公司为医院做数据合规，后医院被认定存在串换项目等行政违法违规行为、并被处于行政罚款。后来医院与第三方公司解除合作协议，医院便向法院起诉想要回原本支付给服务公司的100万元服务费，却被法院认定“医院聘请第三方公司做合规化的数据和被行政处罚的违规数据相符合，该服务合同实际上属于非法请托、违背公序良俗”。最后医院的所有诉讼请求都被法院驳回了。

（法院判决书原文）

家属向张律师咨询的时候就多次表示非常不解——为什么明明是通过排查数据、全面合规的方式来自查自纠，反而却被法院认定为可能存在医保诈骗的行为？为什么合法的诉请也得不到法院的支持？张律师必须提醒的是：在目前医保反腐的高压环境下，行政、司法机关对医保违规、医保诈骗行为都是格外敏感的。所谓的“敏感”，指的是司法机关会更加严厉地排查医院的相关数据、与相关第三方的往来情况（即使是在民事案件中），而医保局等行政单位也会更加高频地开展相关的专项检查、排查活动。而在这样的背景下，医院究竟能否聘请第三方公司做合规服务？这个问题的答案不是唯一的，本文张律师就结合办理过的相关案件与各位分享这个话题。

正文

一、结论：聘请第三方做数据合规本身是合法的

（一）法律法规：医院依法需要做好数据合规

从上述的法律规定来看，医院作为掌握了大量敏感信息与数据的主体，依法负有定期开展数据安全风险评估、数据管理等义务。在该法定义务背景下，医院必然需要通过聘请第三方公司来做数据的检测、管理、合规义务。

法院仅凭服务数据与行政处罚数据相一致来推定医院借数据合规掩盖医保诈骗，实际上就是完全忽略了医院作为数据管理主体的法定义务，也忽视了医院在实际运营与管理中的困境。这个道理其实就等同于：企业聘请会计师事务所为自己做审计，因为做“审计”就推定企业“做假账”，其实是非常荒谬的。

（二）地方实践：多地医保局开展大数据检测采购服务

除了相关的法律法规以外，我们也可以从各地的实践看出：目前不仅是大量医院在聘请第三方公司做数据合规服务，甚至连各地医保局都在采购数据监管、大数据检测等服务。例如：

·北京市丰台区医疗保障局2026年医保领域打击欺诈骗保专项整治项目其他服务采购项目；

·湖北省医疗保障局购买基金智能监管第三方服务项目；

·绍兴市医疗保障局上虞分局2026年医保基金第三方大数据监管服务项目；

在高压医保反腐的背景下，不仅医保局等行政机关需要借助大数据监测、管理等方式来捕捉医保违规、医保诈骗行为，医院也需要借助权威的第三方机构来排查医院运营与管理中的疏漏。

二、核心：也需要关注做的是什么性质的合规

实际上这个案件中法院的认定逻辑也非常简单：法院认为医院通过聘请第三方公司来篡改医院相关数据、伪造相关的病历或凭证，由此逃避医保局的监测、企图骗取医保基金。

所以张律师必须要说的是，医院聘请第三方公司做数据合规这个行为本身是没有问题的，不能直接以购买数据合规服务来推定医院有违规或诈骗的故意；但同时也需要具体考量第三方机构具体做的是什么内容的合规，内容的不同会导致可能涉及的风险也大不相同。

三、认定医保诈骗还是要回归到主客观相一致

医保诈骗案件看似比起普通诈骗案件的专业性更强、门槛更高，但医保诈骗案件的认定与辩护实际上也逃不开诈骗罪的构成要件与认定原则。“医院聘请第三方做数据合规”这一行为本身无法直接推定出医院存在骗保的主观故意与客观行为，法院的认定逻辑值得商榷。

（一）法规明确认定诈骗需要结合主客观要件

《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第5条明确规定“定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；（4）分解住院、挂床住院；（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。”

简单来讲，如果要认定医院存在医保骗保，需要明确查明其存在违法事实（如过度诊疗、串换药品等），通过查明的事实、相关人员的供述再来确认是否存在非法占有医保基金的目的。换句话来说，正确的认定逻辑应当是从客观行为到主观目的，并结合主客观要件来统一认定。但本案中法院的认定逻辑实际上是从主观到客观，以主动做数据合规推定其主观恶意，再以主观恶意来推定客观的诈骗行为。显然，这是违背医保诈骗案件的法定认定逻辑与标准的。

（二）以数据合规认定医保诈骗也是违背常识的

法院的认定逻辑除了违背诈骗罪的认定标准以外，实际上也是违背普通生活常识的。如果医院存在骗保的想法，合理的逻辑应当是偷偷摸摸地改数据、伪造记录，生怕被人发现；而本案中，医院主动聘请第三方来做数据核查、全面合规，恰恰是在主动暴露问题、寻求整改。试问一个企图骗保的医院何须主动暴露其违法行为？法院将“主动合规”等同于“掩盖骗保”，实际上是混淆了“自查自纠”与“毁灭证据”两种性质完全不同的行为。

（三）医保案件也需区分行政违规与刑事违法

对比《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条与第四十条可知，针对分解住院、挂床住院、过度诊疗等行为，法规区分了是否“以骗取医疗保障基金为目的”。简单来讲，同样的过度诊疗行为，如果医院存在骗取医保基金的故意则构成刑事诈骗（对应该条例第四十条），如果医院仅出于管理疏忽、无骗取基金故意的则构成行政违规（对应该条例第三十八条）。

张律师在这里提及这个法规的目的是想说明医院聘请第三方公司做数据合规不能直接推导到医院存在刑事诈骗行为。因为医保案件认定本身就还存在行政违法与刑事诈骗上的不同梯级，法院仅仅凭借数据合规就推导到刑事违法，必然是违反上述规定的。

结语

回到本文开头的那个案例，张律师给出的答案是：医院做数据合规本身不等于医院就存在骗保的行为，当然也并不必然说明医院就完全合规。在判定这个问题的时候还是需要考量第三方服务公司提供的实际合规内容、医院的日常运营与管理模式、医院对医保基金的申领与使用等等来综合考量。

医保诈骗是一个非常新兴、专业性非常强的领域，目前很多行政与司法单位、辩护律师实际上也正处于摸索、探索阶段。而对于医院来讲，目前也是一个极重要的窗口期——如何通过合规化管理来规避刑事风险是医院管理与运营中的重要课题。

以上与各位共勉！