淋巴瘤关爱月丨李智慧教授：NK/T细胞淋巴瘤何时需要移植？如何监测EBV、降低TP53突变相关复发风险？

每年9月是淋巴瘤关爱月。随着治疗手段不断发展，淋巴瘤病友有了越来越多的治疗选择。但对于复发难治、高危的病友来说，走到治疗的关键阶段，往往也会面临很多难做的选择：我是不是要做造血干细胞移植？什么时候适合做？是不是一定要等到完全缓解才能移植？查出TP53突变，是不是就代表更容易复发？

这些问题，不仅关系到下一步怎么治，也可能影响整个治疗过程中的重要决策。

值此淋巴瘤关爱月，博医同行特别采访高博医疗集团北京高博博仁医院李智慧教授，围绕NK/T细胞淋巴瘤病友比较关心的异基因造血干细胞移植、EB病毒监测以及TP53突变相关复发风险等问题进行解答，希望能让病友们更好地理解治疗中的这些关键选择。

Q1

得了NK/T细胞淋巴瘤，什么情况下需要考虑异基因造血干细胞移植？做移植能给患者带来什么？

李智慧教授：并不是所有NK/T细胞淋巴瘤患者都需要异基因造血干细胞移植。对于早期、局限期患者，通过规范的放疗和含门冬酰胺酶方案，很多患者可以获得长期控制。

真正需要重点考虑异基因移植的，主要是晚期、高危、复发难治患者。尤其是经过系统治疗、PD-1抑制剂等治疗后，病情能够重新达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者，需要认真评估是否应该抓住这个机会进行移植。

很多患者会问：“病情已经缓解了，为什么还要做移植?”这是因为对于这部分高危患者来说，单纯靠药物治疗，后续仍然存在再次复发的风险。异基因移植的作用也不只是“再强化一次治疗”，更重要的是通过重建免疫系统，产生持续的移植物抗淋巴瘤效应，从而争取长期控制疾病，甚至达到治愈。

因此，对于需要移植的患者来说，一个很重要的原则就是：尽可能在疾病得到控制的时候完成移植。

Q2

如果已经准备做移植，是不是一定要等到完全缓解再做？怎样才能既争取更好的缓解，又不错过移植时机？

李智慧教授：这是很多患者和家属都会纠结的问题：一方面希望病情缓解得越深越好，另一方面又担心治疗时间拖得太久，反而错过移植机会。

我们的研究发现，移植前达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者，预后明显优于疾病仍然处于进展状态的患者。因此，我们确实希望患者在移植前尽可能降低肿瘤负荷，但这不意味着一定要经过一轮又一轮治疗，直到达到所谓的“完美CR”才能移植。

如果患者已经获得明确的CR或PR，PET/CT明显改善，EBV-DNA下降甚至转阴，而继续治疗获得更深缓解的可能性已经比较有限，这时就应该认真考虑及时进入移植流程。因为反复增加治疗线数也有代价。治疗次数越多，可能面临耐药，也可能出现感染、肝肾功能损伤、身体状态下降等问题。到最后，即使疾病缓解得更深了，身体条件却可能已经不适合移植。

所以，对于准备接受移植的患者，我更建议：争取尽可能好的缓解，但不要为了追求“完美缓解”，反而错过更合适的移植窗口。

Q3

EB病毒感染和移植后EB病毒再激活会影响患者预后。如果移植前后EBV-DNA升高，是不是意味着病情复发了？患者应该怎么看这个指标？

李智慧教授：NK/T细胞淋巴瘤与EB病毒关系非常密切，所以对于这类患者来说，EBV-DNA是一个需要长期关注的指标。它不仅可以反映病毒的变化，也是我们判断肿瘤负荷和监测疾病复发的重要参考之一。

移植前，我们通常不会只看某一次EBV-DNA结果，而是观察它一段时间内的变化趋势，同时结合PET/CT、疾病缓解状态等情况综合判断。

移植后早期同样需要规律监测EBV-DNA。尤其是免疫抑制比较强、正在接受GVHD治疗，或者EBV-DNA持续升高的患者，更需要密切关注。

但患者看到EBV-DNA升高时，也不要简单地把它理解成“肿瘤一定复发了”。

临床上还需要区分肿瘤相关EBV和移植后EBV相关B细胞增殖性疾病（PTLD）。比如很多患者听说过利妥昔单抗，它主要针对后者，并不能直接治疗NK/T肿瘤细胞。

如果EBV持续升高，医生通常会进一步评估有没有疾病复发，同时判断患者目前的免疫抑制程度以及发生PTLD的风险，再决定是否需要调整免疫抑制治疗，或者采用针对性治疗、细胞免疫治疗等措施。

所以对患者来说，更重要的不是纠结某一次EBV-DNA结果的高低，而是按照医生安排坚持规律监测，关注它的动态变化。

Q4

如果检查发现TP53突变，是不是意味着移植后更容易复发，甚至一定会复发？这类患者还能做些什么来降低风险？

李智慧教授：看到“TP53突变”几个字，很多患者和家属会非常紧张。但首先要明确一点：TP53突变意味着复发风险增加，并不代表患者一定会复发。

医生不会只根据一个TP53突变来判断患者未来的治疗结局，而是会结合疾病分期、治疗反应、MRD、EBV-DNA、其他基因异常以及移植前的疾病状态等因素综合判断。同样存在TP53突变，不同患者的治疗结果也可能完全不同。对于这部分患者，更重要的是提前知道风险，并针对风险做好准备。

移植前，我们会尽量帮助患者获得更深的疾病缓解，同时也要避免因为反复治疗而错过合适的移植窗口；移植后，则需要更加密切地进行分子学、EBV-DNA以及影像学监测，尽可能早地发现异常变化。

对于复发风险比较高的患者，还可以根据具体情况探索更早的预防性或抢先干预，包括免疫治疗、靶向治疗以及参加合适的临床研究。

目前，还没有一种专门针对TP53突变、能够完全消除复发风险的标准方案。但在我们的临床实践中，奥拉帕利等靶向治疗对于部分TP53相关高危或复发患者的预防和降低复发风险具有一定积极作用。对于这部分患者，更现实的策略是：早识别、早移植、早监测、早干预。

专家介绍

李智慧

北京高博博仁医院

主任医师，医学博士

美国Mayo Clinic访问学者

香港技术研究院太平青年学者

北京影像技术联盟血液病数字诊疗专业委员会副主任委员

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员

中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会儿童肿瘤营养专家协作组委员

中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会委员

中国研究型医院学会感染与炎症放射学专业委员会委员

北京癌症防治学会造血干细胞移植专业委员会委员

Radiology Science国际英文杂志编委

在Blood Advances,Transplantation and Cellular Therapy,Bone Marrow Transplant,Frontiers in immunology等杂志发表数篇SCI文章

在ASH，EHA，EBMT，APBMT等国际血液大会发言及壁报交流共计30余次

内容采编 | 亭

审核 | 玥立、冬