金钱游戏下的美式医疗

载2025年4月16日《中华读书报》

金钱游戏下的美式医疗

牛琮　张陶

2024年，英联邦基金推出的一项报告提供了一份耐人寻味的数据：美国医疗保健支出占其GDP的百分比，从1980年的8.2%一路攀升，至2020年达到最高点18.6%，逐渐甩开其他受分析的9个发达国家。荒谬的是，就健康系统的表现来说，美国却远远落后于其他国家——花得越多，表现越糟。

这并非危言耸听，美国人也已意识到这个体系的糟糕。2022年，美国医学协会发布的研究指出，越来越多的美国人难以负担医疗费用。2023年，《纽约时报》报道，越来越多的医生对病态的医疗系统感到沮丧；同年美国一项民调显示，52%的受访者认为美国医疗保健系统不合格，21%的人认为很差。

本书《代价高昂的健康：美国卫生保健怎么了、怎么办？》可说是从医生中来、到患者中。它可以带我们了解美式医疗实践中尤为突出的矛盾，和一些令人咋舌的现象。为了达成医疗业绩，过度检查、过度诊断、过度治疗已成常态；哄抬价格、看人下菜碟、见机宰客，则不时在医院上演；由于这个行当非常有利可图，就医内外的一切相关环节都可以牟取暴利，医院、医学院、药企、保险公司、医疗中介、催收机构、空中救护……包括游说行业都能依此发一笔横财，2016年，为了保障卫生保健产业的利益，5.14亿美元专门用于游说国会的帮扶。“医疗的金钱游戏能解释这一切”，为此买单的是每个普通人，就医引发的悲剧甚至比疾病本身更可怕，它可以轻易摧毁原本平静的生活。

高额账单

书中记录了在美就医的各种案例，它们显而易见的相同之处就是高额医疗账单。纽约一位女士在急诊室只待了2个小时，就要缴纳6.9万美元，她需要的仅仅是一次静脉注射和一些基础检查；滑雪时犯了轻微高山病的男士因为寻求医生的诊治，便收获了1.1万美元的账单，医生不过是给了他短暂吸氧处理；切除手指赘生物的患者要为此支付1万美元，其中包括仅仅因为手指的小手术而进行的全身麻醉费用……

像这样的账单故事，作者在调研时随处可听见，有时无需特意挑选访问者，只是表明来意，就能触发周围人的诉说，从他身边的朋友，到陌生的酒店服务生、法院工作者、商超员工，甚至包括医院职工。

还有更夸张的例子，蒙大拿州的约翰因为突发胃绞痛，当地医生建议他转到大医院医治，并且没有提供其他备选。约翰在担惊受怕的等待后，被医护抬上了一架直升机，转院后又等待数小时，最后专科医生一通检查，告诉他没事。几个月后，这场看似有惊无险的经历却带来了真正的劫难，“雪片般的账单向约翰袭来，总金额约有40万美元”。其中包括保险不报销的6万美元直升机费用。作为一名农业小城的退休员工，约翰对医院、保险公司、空中救护的恶意抬价一无所知，最终由于不堪催债人的威胁，他只好动用退休储蓄金缴清余款。

这个故事令人注意到，仅仅是与医疗沾边，生意就可以好得很。一家空中救护上市公司一年的营收超过10亿美元，账单均价约4万美元，这还是2014年的数据。当我们将视角转向医疗服务的主要提供者时，会看到更大的“矿坑”。

我们需要引用书中的数据来说明医院收费的情况：就关节置换术来说，2016年老年医保的支付金额不到1.3万美元，而1/6的医院对这种手术的定价超过9万美元；产科的床位费可以从每晚1000美元跨越到1.2万美元；心脏搭桥手术的价格从4.4万美元到44.8万美元不等……这些价格还在逐年上涨。而且患者需要付多少钱，有时像是“开盲盒”，在诊疗之后才被揭晓，除非有渠道打听行情，才可能被少宰一点。

参差不齐的定价并不对应高低不同的医疗服务质量，这取决于医院能骗到患者多少钱。比如法国人亚当在美国突发胸痛，急诊入院，医生建议亚当接受心脏搭桥手术，并开价15万美元，同样的手术在法国只需1.5万美元。医院为留住亚当，直接把价格砍到5万美元；在亚当表示要回国治疗后，医院代表给出了终极报价2.5万美元。医院像旅游景点那些不标价签的纪念品商铺一样，遇到不好欺骗的游客时，也可以折上折。

制造患者

将医院和患者的关系比作商铺和游客，并不完全准确。因为游客在选择买和不买之间，是相对自由的，不买这件商品不会让其对健康感到不安。显然，在医院这个场所，买卖是不自由的。人们往往不会也不敢罔顾身体，否则也不必到此一游。

医院一方面销售服务和药物，一方面对患者拥有权威。权威的建立可以参阅我们此前评述的《美国医疗的社会变迁》。医生很清楚什么样的话术，可以诱导患者选择根本不必要的手术或药物。这就是医院创收的另一个重要思路：制造患者。

具体表现就是过度医疗。尽管这是个老生常谈的话题，但也是现代社会医疗最严峻的问题之一。比如人们不陌生的阑尾炎，在美国，医生每年完成阑尾切除术超过30万例，而这其中大部分患者只需要抗生素治疗。又如医学界的共识是顺产对母婴最有利，但是费时且创收低，医生就会诱导产妇选择剖宫产，某位医生的剖宫产率可以高达95%。

以美国为师的韩国有过甲状腺癌流行，2011年该病发病率比1992年增长了15倍，带来的经济负担从2000年的2.57亿美元增长到2010年的17亿美元。韩国为何在千禧年后高发甲状腺癌呢？原因是符合手术的诊断标准下调了，1999年行切除术的肿瘤尺寸中位数是20毫米，到2008年成了9毫米。少数韩国医生警告，过度诊断才是危机的罪魁祸首。这类例子，为我们理解大多数慢性病发病率急剧上升的原因提供了参考。

如果没有足够的患者走进医院，医院还可以假借慈善之名将健康人变成患者请进医院：作者在美国找到约1100所充当过血管病筛查中心的教堂、犹太会堂和清真寺，医院利用义诊形式扩大对“患者”的搜寻范围，比如义诊册子上可以将大部分情况下不需要处理的静脉曲张描述为危及生命的疾病。

至于药物，2016年，美国医生开出了45亿片药，是10年前的两倍左右。书籍《止痛毒丸：药王家族与致命药瘾》《嗜血制药》和美剧《成瘾剂量》都详细揭露了美国医药的黑暗内幕，但这几个作品只敢揭露药商，不敢过多揭露医生群体。

本书作者马蒂·马卡里（Marty Makary）不仅是卫生政策专家和畅销书作家，还是全美最佳医院之一约翰斯·霍普金斯医院的胰腺外科医生、美国国家医学院院士，他在第十章专门以“过度治疗亲历记”为标题，介绍他重新认识耐信（Nexium，艾司奥美拉唑肠溶片的商品名之一）的过程。对有过烧心经历的人来说，奥美拉唑再熟悉不过了。马卡里不仅自己服用，他还给几千名术后患者开过，他曾一度认为这款药非常值得信赖——能药到病除，还很安全。直到他获知同事的研究指出，这种药会增加中风和肾衰竭的风险。

马卡里和同事交流后，才恍然记起自然疗法完全可以代替耐信，这是他在学生时代学过的，方法是调控饮食。在他这么实践之后，烧心无需用药自然就好了。他不仅因此避免了药物的风险，每年还节省了近2000美元的账单。当过度医疗大流行时，人们难以避免得会沾上它，纵使是拥有丰富临床经验的顶尖医生。

生意之下

过度膨胀的卫生保健市场坐拥3.5万亿美元市值，成为美国经济的龙头产业，和美国就业增长的主要驱动力之一，但这是以极大的全民健康损害为代价的。比如药物是50岁以下美国人的首要死因；又如过度诊断除了可能让患者做没必要的治疗从而导致实际伤害，还很可能令患者陷入健康焦虑带来的心理创伤，这样的代价难以估算。

即使从健康游戏中幸存下来，人们还将面临上述高昂的医疗账单。在美国，每年都有大量患者遭遇过医疗体系的欺诈和伤害，而这大多数情况下竟还是合法的。医疗产业兴隆的背后，是那些被医疗掠夺性收费压垮的普通人。

先来看一组数据：弗雷德里克斯堡的某家非营利性医院（享有免税政策）在过去的某个5年内，针对患者发起的诉讼累计超过2.42万件，当地官方人口数据是2.5万人，相当于这里的居民基本都被这家医院起诉了一遍。这种现象不是少数，弗吉尼亚州37%的医院起诉过患者，一年内的官司高达2万起。

再来听一则故事：非裔妇女旺达因16小时的轮班工作累到头疼，雇主坚持让她去上述的非营利性医院就诊，CT和核磁共振都做了，没发现问题，而她要为这两项完全没必要的检查支付8000美元，她的年收入约2.5万美元，还要独自抚养孩子。为了让她偿还账单，医院起诉了她，她的双周薪水被直接划走一半，生计难以维持。

卷宗里还记录了比旺达境遇更窘迫的，有人因为医院的诉讼和扣划工资最终破产。据书里提供的数据：如今约20%的美国人背负医疗债务，为了对付医疗账单，70%的人被迫削减日常开支，58%的人做过兼职或加过班，41%曾向亲友借过钱。这种现象在中低收入阶层更普遍，一方面收入有限无法全额付清账单就会引来官司，另一方面他们大多不知如何应对诉讼、拆穿医院的把戏。除了过度医疗，他们还要遭受医疗不公。

马卡里介绍了美国现行的卫生保健体系下的医疗百态。他关注弱势群体，听取他们的故事。旺达的故事中，马卡里作为专家证人出庭，最后法官撤销了指控，这是书里令人唏嘘不已的故事中，为数不多能让人稍感安慰的。我们可以钦佩马卡里的勇气，他是一名出色的医生，完全可以坐享医疗产业膨胀带来的大红利，不论出于什么动力，他能挺身而出揭开医院带给社会的伤疤，实在难得。他没有刻意大谈道理，也愿意放下傲慢，偶尔还袒露自己在医疗中的盲区。

就在我们选定以这本书来探讨美式医疗不久之后，美国参议院投票通过了去年特朗普对马卡里的提名，他将出任美国食品药品监督管理局（FDA）局长。在参议院听证会上，马卡里强调美国民众对医疗的信任已经下降到40%。特朗普启用马卡里，就是试图重建公众信任，“让美国再次健康”（Make America Healthy Again）。

高质低价的医疗系统真的存在吗？它在美国似乎难以实现。尽管2021年以来，医疗保健支出占比有所下降，但是2023年，这一数据仍保持在16.5%的高位。马卡里在2024年的访谈中说：“整个系统就是个笑话，它就是个笑话。”