同样是脑膜转移，为什么有的人治疗效果好，有的人效果不理想？丨脑膜转系列科普（6）

转载自：开脑洞的徐医生

“本系列写给脑膜转移患者和家属，主要是希望用简单的语言对这个复杂的病进行科普，不替代主管医生对个人病情的判断。具体检查和治疗，请以主管医生评估为准。”

同样是脑膜转移，为什么有的人治疗效果好，有的人效果不理想？为什么相似的检查结果，人的状态却大不相同？

世界上没有两片完全相同的树叶。即使诊断名称一样，患者的身体底子、可用药物、病灶分布、脑脊液循环，以及脑脊液里的肿瘤活动，也可能很不一样。所以，“同病异症”很常见。

所以，判断“效果好不好”，不能只看最后一张片子或某一个数字。先要知道患者从什么状态出发，治疗以后，又是哪一部分发生了变化。

在门诊，我通常从五个方面分别进行评估，再合起来判断。只有把多个角度放在一起，并连续比较前后变化，才有可能对病情作出相对客观的评价。我们的判断才更完整、更可比较，也更不容易被一张片子或一个数字带偏。

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五个方面，各自回答一个问题

这五个方面是相互独立的，并不能够相互替代，说起来也很简单，患者朋友们也可以自行对号入座，根据自己的情况做个简单的评估。

图片来源：包图网

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身体底子（全身状态）

这像汽车的底盘和剩余电量，影响患者能够承受多大强度的疾病和治疗。我们主要看体力、精神状态和自理能力。身体储备越好，可讨论的治疗空间通常越大；身体底子较弱时，治疗强度就要更仔细地权衡。

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有没有“对症的钥匙”（分子靶点）

这像锁和钥匙的关系。我们要看是否存在合适、又能进入中枢神经系统的靶向药或其他全身治疗手段。对有明确驱动基因的患者，这一项很重要，有针对性的靶向药物，就能很好的对全身、包括颅内进行很好的控制。反之，如果没有针对性的靶向药物，只能靠免疫治疗或者化疗，那么效果就会差一些。

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影像上的病灶（解剖负荷）

增强核磁共振（MRI）像航拍图，能显示已经形成的结构性改变，比如脑膜上的结节、脑实质转移灶的位置和范围。就像我们曾经说过的一样，“全身”和“颅内”是两个相对独立的战场。“颅内”敌人的多少，决定了我们治疗的难度高低。颅内的病灶越多、越大，如果“脑膜强化”还合并了“脑实质转移”，那么治疗的压力也就越大。

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脑脊液系统是否还顺畅（流体动力学）

脑脊液系统像一套持续运转的水路。我们要看压力高不高，有没有脑积水，循环通路是否受阻。这一维度可能与头痛、呕吐等症状有关，也会影响给药安全。即使肿瘤得到控制，如果水路仍不通畅，患者依然可能感觉不舒服，甚至造成严重危险的后果，就需要神经外科的紧急干预。“指标好了，人却更难受”：脑膜转移要看两条线

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脑脊液里的肿瘤证据（生物活性）

这像从水路中取一杯水化验。通过细胞学、肿瘤标志物，以及在合适场景下参考的CTC、ctDNA等检测，可以帮助我们了解：脑脊液中肿瘤细胞的活性程度，如果肿瘤标记物很高，那就说明：肿瘤细胞很活跃，敌人很狡猾，需要我们立即采取行动。这个生物活性，也可以作为我们评价治疗效果的动态指标。

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综合评价不是简单相加

上述的每一项因素，都存在一定的局限性，因此在病程中，单独只看重其中的任何一项，都容易误判。

例如，核磁能看见病灶和结构变化，却看不到所有漂在脑脊液里的肿瘤细胞；单个脑脊液指标不能独自决定病情；症状也可能同时受到颅压、体力和治疗反应等因素影响。有时影像显示病灶缩小，但脑脊液里的肿瘤标志物升高；也可能肿瘤相关指标在好转，患者却因为脑积水加重而感觉更难受。

当这五项指标放在一起，综合分析，才能帮助多学科团队分清是哪条线在变化：主要是肿瘤控制出了问题，还是脑脊液系统开始失去平衡？下一步是调整抗肿瘤治疗，还是先处理压力和通路？

在这个过程中，神经外科主要判断高颅压或脑积水是否正在影响神经功能，脑脊液通路有没有受阻，是否需要讨论减压、引流或分流，以及Ommaya囊等给药、取样通路是否安全通畅。全身的治疗，还需要肿瘤科医生的专业指导。

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动态评估：一次判断只是快照

肿瘤控制线和脑脊液系统线并不总是同步，对治疗的反应也可能不同。在首次诊断完成评估后，我们对患者的初步状态有了认识，但这只能说明诊断当时的状态，在治疗过程中还要继续动态观察。

所以，我们和患者朋友一起要做的，是在诊断时、启动治疗后以及每次复诊时，用同样的框架反复比较。这样不仅能看到“好不好”，还能看出“哪部分在变”。

对于已经放置Ommaya囊、进行脑室内治疗的患者，也可以定期进行取样化验，动态监测治疗效果，指导下一步的治疗方案，当然，具体的监测方式和频率要由治疗团队根据病情安排。

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五项合起来，才知道眼前先解决什么

这五个方面放在一起，就避免了“盲人摸象”的窘境，让我们对疾病的真实状况有了全面的了解。这时，患者和治疗团队才能真正明确：现在主要是哪条线在变，最需要先处理的主要矛盾又是什么？

就像毛主席曾经在《矛盾论》里曾经告诉我们的：“永远要抓住主要的矛盾和主要的矛盾方面”，才能真正有效的解决问题。

下一篇，我们就把这套判断放进一次复查里：为什么一张核磁、一个指标，都不能单独回答“病情是否稳定或进展”。

图片来源：包图网

作者介绍

徐涛教授

副主任医师、副教授、硕士研究生导师

• 神经外科行政副主任
• 美国康奈尔大学医学院访问学者
• 上海市东方英才
• 上海市“医苑新星”杰出青年医学人才
• 浦江创新论坛青年先锋
• 上海市“春昇杯”医学创新人才
• 亚洲神经肿瘤协会“青年医师奖”
• 上海市医学会神经外科学分会青年委员会副主任委员
• 上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会常务委员
• 中国医师协会创伤外科医师分会副总干事
• 中国卒中学会脑出血微创治疗分会委员
• 美国神经外科医师学会（AANS）国际会员
• 美国神经肿瘤学会（SNO）会员
• 长期从事神经系统肿瘤及神经重症相关研究，重点关注脑转移瘤、脑膜转移癌胶质瘤等复杂神经肿瘤的精准诊疗与功能保护。在神经肿瘤微创手术、脑功能评估及神经调控技术方面具有丰富经验，并开展超声脑机接口等前沿技术的临床转化研究。
• 主持国家自然科学基金等各级课题 11 项，发表 SCI 论文 30 余篇，获国家专利 11 项、软件著作权 2 项，编纂专著 3 部、参译 7 部。
  

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