尿酸不高就可以高枕无忧？主任：这几个要点一定要掌握！

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并非单一观察血尿酸，多维度判断

撰文丨张泰胜

痛风是临床中较为常见的代谢性疾病。近年来，受肥胖、饮食结构、运动习惯等多重因素影响，作为嘌呤代谢异常最常见表现的高尿酸血症，已悄然成为继高血压、高血糖、高血脂之后的“第四高”。然而，公众对高尿酸血症的重视程度远低于其他同类疾病，随着高尿酸血症相关并发症的不断出现，其综合管理理念也逐步向糖尿病、高血压等成熟管理的疾病看齐。

病例速递

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• 个人信息：男性，67岁，退休。

• 主诉：多关节疼痛2月余，加重伴发热1天。

• 现病史：患者于2月余前无明显诱因出现多关节疼痛，以右腕、右肘，右膝及右踝关节疼痛为主，发病时活动受限，患者多次化验血尿酸升高（具体数值不详），考虑“痛风性关节炎”，予对症治疗后好转，但病程中反复发作。1天前上述症状加重，伴有发热，最高体温39.4℃，余无不适，予以退热治疗后体温下降，今日测体温38.1℃，关节疼痛仍明显。今为进一步治疗来我院门诊，拟“痛风性关节炎”收入内分泌科。近期患者精神、饮食、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

• 既往史：高消化道溃疡出血病史；左下肢股骨骨折外伤史，曾行手术治疗（具体不详）；青霉素药物过敏史。

• 体格检查：体温（T）：38.1℃，脉搏（P）：102次/分，呼吸（R）：20次/分，血压（BP）：105/73mmHg。急性病容。红肿关节：右腕、右肘及右踝关节；压痛关节：右腕、右肘、右踝及右膝关节；活动障碍：右腕及右踝关节。

• 辅助检查

图1 肾功能轻微受损（左肾多发结石，双侧肾囊肿）

图2 发作后复查血清尿酸降低

图3 糖化血红蛋白升高，2型糖尿病诊断明确

对关节肿痛部位行双能CT（256排+能量成像+三维重建）检查，结果显示肿痛关节部位存在大量尿酸盐晶体附着，并伴有明显骨质破坏（图4）。

图4 踝关节处明显尿酸盐晶体附着沉着，破坏（手部关节同样有诸多尿酸盐晶体）

• 其他检查

1）感染指标：血常规、感染三项及尿常规未见异常；

2）其他部位影像学：胸部CT提示左侧胸膜稍增厚，双肺平扫无特殊。颅脑CT无特殊；

3）新型冠状病毒核酸监测及呼吸道病毒抗体均阴性；肥达试验及外斐试验阴性。

患者既往未接受规范的痛风诊疗，曾因血清尿酸降至正常范围而自行停药，后续尿酸水平再次升高；而本次急性发作期复查，血清尿酸反而降至322µmol/L。

问

综合以上情况，本例的诊治需要厘清三个关键问题：

1.是否需要对该尿酸水平进行临床干预？

2.合并肾损害时应如何选择用药？

3.患者发热的病因是什么？

带着这三个问题，我们逐一展开分析。

痛风急性期尿酸为何正常？

正如本例患者 —— 痛风反复发作、双能CT可见大量尿酸盐晶体沉积，本次急性发作期血尿酸却仅322µmol/L。发作期血尿酸为何可以“正常”？

通常认为，高尿酸血症是痛风发病的基础，血尿酸浓度越高，痛风发作的风险越大。但部分患者在痛风急性发作期间，血尿酸水平可维持正常甚至降低，可能的原因包括：

1）关节肿痛发作期间，患者进食会受到影响，外源性嘌呤摄入减少，尿酸水平随之降低；

2）急性发作期尿酸排泄量增加，炎症因子与具有生物活性的游离糖皮质激素可能在此过程中发挥重要作用[1,2]。

然而，临床中常有医师将血尿酸水平与痛风直接绑定，误将“尿酸正常”等同于“未患痛风”，从而延误诊断。因此，发作期血尿酸正常或偏低，不应动摇痛风诊断——诊断重心应放在关节穿刺检查，或是双能CT、超声等影像学检查手段上[3]。此外，对于临床高度怀疑痛风而血尿酸水平未达到诊断标准的患者，建议在其症状消退至少两周后复查血尿酸水平[4]。

是否需要对该尿酸水平进行临床干预？

即使患者现阶段尿酸水平处于正常范围，但仍不能否认：在患者既往痛风发作前，其尿酸水平长期处于较高状态。倘若未结合患者既往尿酸水平综合评估，极易误判患者日常尿酸水平也处于正常区间。

虽然痛风急性发作阶段不建议新启动降尿酸治疗，但对于已在规律服用降尿酸药物的患者，无需停药。

研究显示，与发作期高尿酸血症的痛风患者相比，发作期正常尿酸患者的痛风复发更频繁、血液透析启动更早，其合并肾功能不全与尿结石的比例虽更低，但炎症反应更显著，可伴随发热、白细胞及C反应蛋白（CRP）水平升高[5]。

因此，对于发作期尿酸水平较低，而未发作状态下尿酸水平较高，或日常尿酸水平不高的患者，同样应当对其尿酸水平进行管控（图5），以降低相关并发症风险。

图5 尿酸水平正常管理一览图[6]

合并肾损害时应如何选择用药？

肾功能损害与痛风相互影响。一方面，肾功能损害是痛风患者常见的合并症：在成年痛风患者中，多达70%的患者估算肾小球滤过率（eGFR）低于60mL/min/1.73m2，另有20%至24%的患者eGFR低于30mL/min/1.73m2。eGFR水平降低是痛风早期进展的风险因素，提示肾功能状态可能对痛风的严重程度具有调节作用。另一方面，慢性肾病（CKD）患者的痛风发病率显著更高：在eGFR低于60mL/min/1.73m2的成年人群中，痛风患病率为24%，而在eGFR高于90mL/min/1.73m2的成年人群中，痛风患病率仅为2.9%[7]。

案例中患者存在肾功能损害，同时合并有糖尿病；高尿酸血症与糖尿病、高脂血症等其他代谢性疾病相互促进、互为因果。现阶段痛风的治疗已逐步采用一体化治疗方案，不再拘泥于单一降尿酸的治疗方式，例如应用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i），不仅可使心肾获益，发挥降糖效果，还能够促进尿酸排泄，同时发挥降压作用[8]。

患者发热的病因是什么？

本例患者合并糖尿病，糖尿病是各类感染性疾病的易感危险因素，因此需首先排查感染。在完善感染指标相关检查后，未提示存在感染病灶，其发热更可能为痛风所诱发。

痛风炎症的核心机制为单钠尿酸盐（MSU）晶体激活白细胞，诱导白细胞介素-1β（IL-1β）等多种细胞因子产生并发挥生物学效应，进而诱发痛风急性发作，引发剧烈疼痛与发热症状。受累关节数量越多，患者发生发热的概率越高[9]。临床中因发热就诊后确诊痛风的案例也有报道[10]。

此外，急性痛风性关节炎患者的血清降钙素原（PCT）水平显著低于细菌感染患者，提示PCT可作为鉴别急性痛风性关节炎与细菌感染的血清学标志物[11]。因此，针对发热患者，临床诊疗中不仅需关注发热与关节疼痛的关联（详见表1），还应当重视对相关感染因素的系统筛查。

表1 关节痛伴随发热病因一览表[12]

参考文献：

[1]Zhang J, Sun W, Gao F, Lu J, Li K, Xu Y, Li Y, Li C, Chen Y. Changes of serum uric acid level during acute gout flare and related factors. Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Feb 21;14:1077059.

[2]王辉,曾昊,吴奇平,等.痛风急性发作期高尿酸血症与尿酸水平正常的临床特点对比研究[J].临床内科杂志,2023,40(10):704-706.

[3]胡有元.血尿酸正常痛风的机制研究进展[J].甘肃医药,2021,40(04):299-301.

[4]中华医学会内分泌学分会,中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2024年版)第一部分:对一般痛风患者的建议[J],中华内分泌代谢杂志,2025,41(10):806-817

[5]Lee JS, Kwon OC, Oh JS, Kim YG, Lee CK, Yoo B, Hong S. Clinical features and recurrent attack in gout patients according to serum urate levels during an acute attack. Korean J Intern Med. 2020 Jan;35(1):240-248.

[6]Yang XH, Zhan XL, Xuan QX, Jin HM, Ye ZB. Normal serum uric acid gout: a neglected and challenging condition. Front Endocrinol (Lausanne). 2026 Jun 11;17:1873856.

[7]Stamp LK, Farquhar H, Pisaniello HL, Vargas-Santos AB, Fisher M, Mount DB, Choi HK, Terkeltaub R, Hill CL, Gaffo AL. Management of gout in chronic kidney disease: a G-CAN Consensus Statement on the research priorities. Nat Rev Rheumatol. 2021 Oct;17(10):633-641.

[8]Yokose C, McCormick N, Abhishek A, Dalbeth N, Pascart T, Lioté F, Gaffo A, FitzGerald J, Terkeltaub R, Sise ME, Januzzi JL, Wexler DJ, Choi HK. The clinical benefits of sodium-glucose cotransporter type 2 inhibitors in people with gout. Nat Rev Rheumatol. 2024 Apr;20(4):216-231.

[9]黄艳,袁放.住院急性痛风患者发热的危险因素分析[J].重庆医科大学学报,2024,49(03):351-356.

[10]Cordova Sanchez A, Bisen M, Khokhar F, May A, Ben Gabr J. Diagnosing Spinal Gout: A Rare Case of Back Pain and Fever. Case Rep Rheumatol. 2021 Sep 29;2021:7976420.

[11]陈芯媛,陈家鑫.降钙素原对痛风性关节炎患者发热的鉴别价值[J].临床合理用药杂志,2017,10(19):135-136.

[12]《中华传染病杂志》编辑委员会,发热待查诊治专家共识[J],中华传染病杂志,2017,35(11):641-655.

责任编辑丨柏柏

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