事关达州城乡居民医保，10月10日起施行！

近日

达州市人民政府办公室发布了

关于印发《达州市城乡居民

基本医疗保险管理办法》的通知

办法立足完善居民医保制度

提升保障服务能力

一起来看具体内容

达州市城乡居民基本医疗保险管理办法

第一章　总　则

第一条　为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，规范基本医疗保险服务管理，保障参保人员基本医疗权益，提升基本医疗保障能力和服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）、《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）、《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于转发〈国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见〉的通知》（川医保发〔2021〕3号）等文件精神，结合达州实际，制定本办法。

第二条　本办法适用于达州市城乡居民基本医疗保险管理工作。

第三条　建立城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）制度应当遵循以下原则：

（一）筹资标准和保障水平与经济社会发展相适应；

（二）权利与义务相对应，个人缴费和政府补助相结合；

（三）基金筹集和使用坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”；

（四）以住院统筹为主，门诊统筹、大病保险为辅，重点保障城乡居民基本医疗保障需求；

（五）统筹协调，实现职工医保、居民医保关系相互转接；

（六）全市范围内实现统一参保范围、统一缴费标准、统一基金管理、统一医保目录、统一待遇水平、统一定点医药机构管理、统一经办服务、统一信息系统。

第四条　市人民政府、县（市、区，含达州高新区、达州东部经开区，下同）人民政府（管委会）负责本行政区域内居民医保统筹协调工作。

医保部门为居民医保的行政主管部门，负责居民医保的管理工作。

财政部门负责居民医保政府补助资金的预算编制、筹集拨付以及对居民医保基金的收支管理、运行绩效监控、年度预决算审核监督工作。

税务部门负责居民医保个人缴费征收工作。

教育部门指导各类学校、幼儿园做好在校学生（幼儿）参保缴费工作。

民政、公安、人力资源社会保障、自然资源规划、农业农村、卫生健康、退役军人、审计、市场监管、中医药、残联等有关部门和单位，按照各自职责协同实施本办法。

乡镇人民政府（街道办事处）负责组织城乡居民参保。

第二章　参保范围和资金筹集

第五条　居民医保的参保范围：未参加职工基本医疗保险且未享有国家其他医疗保障的人员。已参加基本医疗保险的人员不得重复参保。

第六条　居民医保实行个人参保缴费和政府给予补助相结合的筹资方式。基金构成如下：

（一）各级财政补助资金；

（二）参保居民个人缴费；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第七条　参加居民医保的，个人应当按照规定缴纳基本医疗保险费，政府给予补助，政府补助资金由各级财政分担。按照国家确定的当年财政补助标准，扣除中央、省财政补助后的地方财政筹集部分，扩权县由县级财政全额承担，非扩权县（区）由市级财政承担20%，县级财政承担80%。

各县（市、区）人民政府（管委会）应当将本级分担的财政补助资金纳入年度财政预算，并于每年6月底前50%、12月底前全额上解至市级社会保险基金财政专户。

第八条　市级医保、财政、税务部门根据国家和省级规定，结合全市经济社会发展水平、居民医保基金运行情况，每年向社会公布次年居民医保个人缴费标准。

第九条　居民医保按年度一次性参保缴费，集中参保缴费期等规定按上级文件执行。

城乡居民应按照税务部门明确的缴费渠道缴纳居民医保个人缴费部分。

应由征地部门代缴居民医保费的被征地居民，由征地部门按个人缴费标准为其办理参保缴费。

第十条　对具有达州市户籍的特困人员、孤儿、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫致贫对象等城乡困难群众参保按照有关规定给予分类资助。

重度残疾人、参加居民医保个人缴费确有困难的优抚对象，个人缴费部分由户籍所在地人民政府按有关规定资助。

第十一条 城乡居民由户籍所在地（居住地）乡镇人民政府（街道办事处）组织参保。

第三章　医疗保险待遇

第十二条　居民医保基金支付范围须符合国家及省级明确的药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录以及相关规定。

第十三条　居民医保待遇包括普通门诊，门诊慢特病，高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障，住院医疗，生育医疗保障等待遇，并按照规定享受大病保险相应待遇。

每个参保居民在一个保险年度内，除大病保险赔付外，各项报销费用的总和不得超过18万元。

第十四条　居民医保基金实行统筹管理，用于支付参保居民的门诊和住院发生的医保政策范围内医疗费用。

第十五条　健全居民医保普通门诊及门诊慢特病保障制度。市级医保、财政部门根据上级政策规定，综合考虑全市疾病谱、参保人员医疗保障需求、医保基金支撑能力等因素，合理确定居民医保普通门诊及门诊慢特病医疗费用保障水平。

第十六条　采取药物治疗“两病”但未达到申办门诊慢特病标准的参保患者，纳入“两病”门诊用药保障范围。“两病”认定患者在定点医药机构门诊治疗，发生的降血压、降血糖的医保政策范围内药品费用，不设起付标准，统筹基金支付比例为90%。一个保险年度内最高支付限额高血压为200元、糖尿病为300元，同时患有两种疾病的最高支付限额为500元。

第十七条　参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次住院结算。发生的医疗总费用减去自费费用及首先自付费用，扣除起付标准后按比例支付：

（一）起付标准：达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）100元，其他二级及以下医疗机构400元，三级医疗机构600元。省内（含重庆市）市外医疗机构1200元，省外医疗机构1800元。自主异地就医的提高起付标准，省内（含重庆市）市外医疗机构1500元，省外医疗机构2000元。

一个保险年度内住院两次及以上的，起付标准每次降低50元，但降低后的最低起付标准不得低于50元。

（二）统筹基金支付比例：达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）为90%，其他二级及以下医疗机构为75%，三级医疗机构为70%。

（三）异地就医：参保居民到达州市行政区域外就医的，登记备案及待遇标准按照有关规定执行。

（四）双向转诊：市域内双向转诊治疗产生的医疗费用按一次住院计算。符合医保基金支付范围的住院医疗费用，按高等级医疗机构计算起付标准，按实际住院的医疗机构支付比例分段支付。

第十八条　参保居民住院医疗费用中，下列项目费用按照以下规定计入基金支付范围：

（一）床位费：三级医疗机构每床每日15元，二级医疗机构每床每日12元，一级及以下医疗机构每床每日10元，层流洁净病房、重症监护病房、特殊防护病房按相关规定执行；

（二）血液及成分血首先自费65%；

（三）乙类药品首先自付10%；

（四）单次（件）发生的乙类耗材、乙类诊疗项目费用不足2000元的首先自付20%，超过2000元的首先自付30%，一个住院周期内计入基金支付范围的费用不超过10000元；

（五）白内障复明手术实行基金限额支付2300元/眼；

（六）在达州市行政区域外发生的医疗费用，按照异地相关标准结算支付。

第十九条　参保居民因生育发生的医保政策范围内住院医疗费用，不设起付标准，限额内据实支付。对产前检查费实行定额补助。市级医保、财政部门根据上级政策规定，合理确定保障标准。

第二十条　经医保部门核准，乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）可为下列参保人员建立家庭病床，发生的医疗费用，属于医保基金支付范围的，按相应的住院费用比例支付：

（一）脑中风丧失全部或大部分行为能力且病情符合住院条件者；

（二）骨折牵引固定需卧床者；

（三）长期卧床不起或70周岁以上老年人患慢性病需要连续治疗，到医院就诊确有困难者；

（四）恶性肿瘤晚期行动困难者。

乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）实施家庭病床服务的资格，由各县（市、区）医保部门确定。

第二十一条　医保基金不予支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

第二十二条　参保居民的治疗费用已获得商业保险等赔付的部分，不再纳入基本医疗保险报销。

第二十三条　一个保险年度内，居民医保待遇的有效期限执行以下规定：

（一）自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保缴费期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。

（二）参保人员已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险并按规定缴费的，因就业等个人状态变化由职工医保转换至居民医保参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月，缴费后正常享受医保待遇，中断期间的医保待遇按照规定追溯享受。中断缴费时间超过3个月的，按照规定设置待遇等待期。

（三）新生儿自出生之日起90日内参加出生当年居民医保的，从其出生之日起享受当年居民医保待遇；超过90日参加出生当年居民医保的，从其缴费之日享受当年居民医保待遇。

第四章　就医管理和费用结算

第二十四条　居民医保实行定点医药机构就医购药管理。医保经办机构负责确定定点医药机构，并与定点医药机构签订医疗保障服务协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等，实行动态管理。

第二十五条　定点医药机构配备专人，与医保经办机构共同做好医疗服务管理工作。参保人员的医疗费用由财务人员实行单独建账核算，并按要求真实、及时、准确地向医保经办机构提供参保人员就医购药等信息。

第二十六条　参保人员在定点医药机构发生的医药费实行联网即时结算，个人负担费用由参保人员支付给定点医药机构，居民医保基金支付部分由医保经办机构与定点医药机构结算。

第五章　基金管理

第二十七条　居民医保基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账，不得挤占挪用。财政专户实行收支两条线管理，征收的保费、政府补助、利息及其他收入全部归集财政专户；基金支出严格按照月度用款计划拨付，财政部门对用款申请进行审核，无预算、超预算支出不予拨付。

第二十八条　居民医保费的征缴、收入管理等，执行《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国预算法》《社会保险基金会计制度》《社会保险费征缴暂行条例》和国家有关规定。基金的预决算和支付管理，执行有关规定。

第六章　责任追究

第二十九条　医保、卫生健康、公安、财政、审计、市场监管、中医药等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医保基金使用监督管理工作。

第三十条　相关单位及个人有下列行为的，按照《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）等有关规定处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

（一）医保等行政部门、医保经办机构工作人员在医保基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的；

（二）医保等行政部门、医保经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的；

（三）定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医保基金的；

（四）参保人员采用弄虚作假、冒名顶替等手段骗取医保基金，或者利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

（五）侵占、挪用医保基金的；

（六）法律法规规定的其他情形。

第七章　附　则

第三十一条　市级医保、财政、税务部门根据国家和省级有关规定，结合本地经济社会发展水平、基金运行情况和医疗费用增长等因素，可对参保范围、缴费标准、待遇标准、结算方式等提出调整建议，报市政府同意后执行。

第三十二条　本办法下列用语的含义：

特困人员，是指同时具备无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人或者其法定义务人无履行义务能力条件的老年人、未成年人和残疾人。

优抚对象，是指享受国家定期抚恤补助的在乡复员军人、参战退役军人、参试退役军人、带病回乡退役军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属。

重度残疾人，是指持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级以上（含二级）的城乡居民。

自费，是指在实际发生的医疗费用中，按照有关规定不符合基本医疗保险支付范围而全部由个人支付的费用。

自付，是指在实际发生的医疗费用中，属基本医疗保险支付范围，并按照规定应由个人支付的费用。

保险年度，是指参保并缴纳了医保费的年度1月1日0时至12月31日24时。

自主异地就医，是指非急诊且未转诊的其他临时外出就医。

第三十三条　本办法自2026年10月10日起施行，有效期5年。国家、省另有规定的，从其规定。

来源：达州发布

编辑：王 紫

编审：康斐斐

总编：僧希林

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