医院误给8月龄婴儿注射10倍剂量肾上腺素，“双方已达成调解意见”

澎湃新闻记者 段彦超 实习生 朱梦雅

8个月大的男婴晓乐（化名）进食后身体不适，到河北邢台市中心医院儿科就诊。医生初步诊断为“过敏性皮疹、血管神经性水肿”，并开具医嘱“0.08mg盐酸肾上腺素注射液肌肉注射（立即）”。没想，护士实际操作为0.8mg。“随后（患者）出现哭闹、心率增快、面色红”等症状。应家属要求，晓乐被转至河北省儿童医院进一步治疗。

因未达成调解，1个月前，晓乐父亲向法院提起民事诉讼，要求邢台市中心医院赔偿医药费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费等，并承担诉讼费、鉴定费等费用。

▲涉事药品肾上腺素

9月10日，澎湃新闻致电邢台市中心医院，提出采访诉求。截至发稿，未获回应。9月13日，澎湃新闻从有关渠道获悉，双方已达成调解意见。

男婴被误操作注射10倍肾上腺素

邢台市中心医院2026年2月12日14时6分作出的门诊初诊病历显示，8个月21天的晓乐1小时前进食“蛋黄、核桃油”，30分钟前出现大量红色皮疹，伴有痒感、稍有肿胀，不伴有发热，无寒战及抽搐，无咳嗽、气促及呼吸困难等。体格检查显示“病理征未引出”。

病历显示，初步诊断为“过敏性皮疹、血管神经性水肿”。医师开具处方药物“盐酸肾上腺素注射液”，剂量为“0.08mg”，用法为“肌肉注射立即”。

近日，晓乐父亲告诉澎湃新闻，护士注射时，家属在场，但对药物规格并不清楚。注射后，家属发现护士所拿药瓶上写的是0.8mg。家属和护士多次沟通要求核对，对方不承认，医生解释称药物会进行稀释。

事发当日，晓乐转入河北省儿童医院，入院诊断为：药物过量、荨麻疹、先天性心脏病、心肌损害、特应性皮炎。其中，损伤、中毒的外部原因“主要为肾上腺素能受体显效药的有害效应，不可归类在他处”。

晓乐父亲表示，后经多次交涉，12天后，邢台市中心医院将打错药的事补记进病历。

邢台市中心医院2月24日医师续写病历显示，于2月12日14时24分发现患儿肌注肾上腺素剂量错误，应肌注剂量为0.08mg肾上腺素，实际操作为0.8mg肾上腺素，“随后出现哭闹、心率增快、面色红，查心电图提示窦性心动过速186次/分，监测血氧饱和度波动正常，血压波动于124-142/70-84mmHg，给予生理盐水、呋塞米促进代谢”。

病历显示，应家属要求请心内科会诊，心内科会诊意见建议暂时观察，家属要求转上级医院进一步治疗。在医患办协助下，派医院救护车，患者转至河北省儿童医院。

双方已达成调解意见

既往检查资料显示，晓乐患有先天性心脏病，存在动脉导管未闭。晓乐父亲称，在注射过量肾上腺素后曾带晓乐复查，发现存在动脉导管的反向扩张等。

晓乐父亲称，事发后，家属向当地卫健部门投诉并与医院进行调解，邢台市中心医院提出给1万元的补偿，家属未接受。1个月前，他们向法院提起民事诉讼，要求医院赔偿医药费、误工费、护理费、营养费等，并承担本案诉讼费、鉴定费等。

晓乐父亲表示，诉讼中，将向法院申请进行鉴定。

2022年7月，国家卫健委、国家中医药管理局发布《关于进一步加强用药安全管理提升合理用药水平的通知》要求，医疗机构要健全并落实用药安全相关制度，提高医药护技等人员防范用药错误的意识和能力，实施处方开具、调配、给药、用药的全流程管理……执行用药医嘱的护士等医务人员要认真进行核对，严格执行“三查七对”，确保给药的时间、途径、剂量等准确无误。鼓励医疗机构运用信息化手段，对临床用药全过程进行智能化审核与管理。

公开信息显示，“三查”指的是操作前查、操作中查、操作后查。“七对”指的是查对床号、姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法。

9月10日，澎湃新闻致电邢台市中心医院医患办，工作人员称会将相关情况汇报给领导。截至目前，澎湃新闻未获回应。

9月13日，澎湃新闻从有关渠道获悉，晓乐家属和邢台市中心医院已达成调解意见。

本期编辑 徐滁

延伸阅读

广州出生6天女婴在月子中心无呼吸心跳送医后死亡，家属怀疑为呛奶，月子中心称孩子有“基础病”

8月24日中午12时30分，戴桉澜在番禺暖月月子中心的房间安静躺着。母亲李女士为了喂奶，同意护理把孩子推进育婴室。一个半小时后，孩子躺在救护车后座。14时30分，医院宣布临床死亡。

孩子出生才6天。

▲月子中心宣传图

李女士说，孩子8月19日出生，胎龄评估38+5周，顺产，体重3.45公斤，身长50厘米，无脐带绕颈。新生儿筛查G6PD、TSH、17-OHP、PHE正常。她4月与月子中心签协议，预产期8月23日，产后30日，服务费1.8万元。8月22日实际入住。

▲服务协议部分内容

▲婴儿出生情况

按她的说法，月子中心里母亲和孩子分房，孩子睡觉有实时监控。需要喂奶、换尿布、洗澡时，孩子被工作人员推到专门育婴室，家属无法陪同、观看，也没有实时监控。

8月23日孩子因急性肠胃炎送医，后回中心。群聊记录显示，8月24日晨，工作人员报告前夜护理：5次喂奶，每次45毫升，夜间体温正常，7次大便。孩子父亲问大便正常了吗，工作人员说大便次数多。

当天中午12时30分左右，护理把孩子推去育婴室喂奶。13时10分，李女士接到月子中心店长电话，被叫下楼时孩子已在救护车内。

门诊病历写得很清楚。约12时58分，120中心接报，月子中心一名新生儿无呼吸心跳。13时医院电话联系报警者，说患儿已无呼吸。13时7分救护车到，工作人员从一辆小汽车后座抱出患儿，四肢自然下垂，无哭闹，裸露皮肤发绀。

▲病历显示急救过程

车上体查：无呼吸，无心音，无颈动脉搏动，四肢冰冷。清除口腔异物，口腔见奶液。行气管插管，从气管导管内吸出少量奶渣样物体。家属要求继续抢救，在警察协助下13时53分离开现场，送入急诊抢救室，14时30分宣布临床死亡。

▲病历显示急救过程

病历诊断：呼吸心跳骤停、猝死（新生儿）、窒息（？）。死亡证明由法医出具。孩子已接受尸检，家属等法医鉴定报告及死亡证明。

家属怀疑呛奶未急救

月子中心否认，称孩子有“基础病”

12时30分到12时58分这二十分钟，发生了什么？家属与月子中心都称无法向记者提供监控视频。

孩子父亲说，他看过监控，育婴室当时有2名护理人员，另有几名照顾其他孩子的月嫂。他看到护理陈某某先后4次喂奶，其间孩子吐奶等，后脸色变暗黑，全身无反应。2名护理人员对其拍背、弹手脚、捏鼻子，孩子仍无反应。家属怀疑孩子呛奶，护理未做急救，最终死亡。

李女士回忆，负责喂奶的陈某某此前也给这孩子喂过奶。当天她下楼到救护车旁，被告知孩子已去世，瘫软在地。陈某某过来扶住她，说也不知道发生了什么，“喂了两口奶就这样了”。事发突然，没有录音，李女士无法提供录音。

9月12日，记者致电陈某某询问事发过程，对方得知来意后挂断。

月子中心所属广州暖月母婴护理有限公司法定代表人谢老板称，孩子有基础病。追问什么基础病，他说孩子入住时已在拉肚子，次日也去过医院，吃药后拉肚子有脱水现象。记者问是否为喂奶时呼吸心跳骤停，他否认，也否认发生呛奶，但拒绝提供具体事发情况。

谢老板说，此事与月子中心无关，中心正常营业，喂奶护理“休息几天”，未停职，“具体等派出所那边出结果了再断定，现在我们都没有任何依据，我们尊重依法依规处理问题”。

李女士认为“基础病”是倒打一耙。她说孩子入住时提供过资料并接受体检，8月22日有工作人员发过“宝宝入所检查照片”。她要求月子中心公开道歉、追责、依法赔偿。

派出所已受案

李女士出示的文件显示，8月24日她报称护理陈某某涉嫌过失致人死亡，广州市公安局番禺分局沙湾派出所8月25日受案。9月4日，番禺公安分局相关部门出具专门程序处理告知书，称收到要求对月子中心及直接责任人员涉嫌过失致人死亡罪、重大责任事故罪刑事立案侦查的反映，已转沙湾派出所按法定程序处理。

▲受案回执

李女士说相关报案至今未有进展。9月12日，记者向沙湾派出所咨询，工作人员称“在调查”，未回应具体进展。

记者注意到，服务协议写明月子中心不具备医院资质、不提供医疗服务，属家政服务机构，提供母婴生活护理服务。服务清单却包括“新生儿异常情况的观察以及处理”“新生儿喂养指导、奶量评估及记录”“溢奶吐奶呛奶应急处理指导”“新生儿日常喂养（催奶、配奶、温奶、喂奶、拍嗝等）”。

▲月子中心宣传图

李女士出具的截图显示，“广州番禺暖月月子中心”账号曾发布贴文，称“托管由持证白衣团队轮班照护”“专业责任持证上岗”“白衣姐姐持执业资格证上岗”“全部层层筛选、岗前培训与定期考核”。

9月12日，谢老板称护理陈某某有护士证，急救处理流程情况“都交给了警方”，未具体答复相关流程。