安阳医改启示录

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安阳医改启示录（一）丨让医保资金“有底气”

老百姓常说，医保资金是大家的“救命钱”和“健康保护伞”，而近些年，随着医疗费用增幅远超医保经费增幅，不少地方相继出现了医保资金缺口，怎么让这笔钱从有缺口到有结余，从单纯的支出变成引导医疗机构朝着“让老百姓少生病、看好病”方向努力的“指挥棒”？安阳市用一场医保支付方式改革，给出了答案。

9月2日下午，在安阳市人民医院肾内科，市医保局的工作人员正和医生共同探讨肾病终末期透析病人的平均诊疗费用。

安阳市人民医院东院区肾内科安阳市人民医院肾内科主任 李晓燕：他病情变化，他治疗方案可能会调整，比如说一个病人他突然心衰了，花费会怎么样，会非常多。

安阳市医疗保障局医药服务科负责人 马涛：咱今天说的就是最中间的，最大多数的。

安阳市人民医院血液净化中心副主任 陈慧娜：（一个月）两次血滤，两次灌流，十次透析不算药费的话 6000多。

这样的讨论，几乎每周都会进行，方便及时掌握单个病种的诊疗费用变化，为后续调整病种诊疗费用做参考。

安阳市人民医院心内科副主任医师 王勇：市医保每年都会根据上一年的情况进行调整，需要上调的，需要下调的，这个并不是说一成不变的。

对病种进行精细化管理，目的是提高医保基金的使用效率。就在2019年以前，安阳连续几年医保基金出现支付不足。

安阳市医疗保障局四级调研员 赵常青：我们安阳市的职工医保，我们的职退比当时是1.5:1，也就是说，在职的1.5个人就有一个退休的，在收入上增长幅度比较小。在2016、2017、2018这三年，我们市区的职工医保基金，当年的收入就跟不上我们医院整个需要的医保基金的支出，那就有了缺口。

一边是医保基金支付不足、医院亏损，另一边，群众又面临看病难、看病贵等问题。怎么办？唯有改革。2019年，安阳被国家医保局列为“按疾病诊断相关分组付费”改革试点城市。改革的核心，就是用“打包付费”的方式来合理规范诊疗。过去是按项目付钱，好比吃饭点菜，点一个菜付一个菜的钱，医院容易多开检查、多开药。改革后则是根据病种定“打包价”，这就倒逼医院主动算起“精细账”，从“多开药多检查赚钱”转向“控成本、提质量”。

安阳市人民医院肾内科主任 李晓燕：每一个病人（月账单）出来以后，我们就要看他的这个月他花的这个（医保基金）是不是超标了，是不是在DRG（按疾病诊断相关分组付费）付费范围内，我们既是一个临床的医生，又还是一个算账的会计。

针对医院为控制病人诊疗费用容易出现的推诿重症患者的情况，安阳设立了“超支分担”制度，对急诊抢救、费用偏高等特殊病例实施补偿。

安阳市医疗保障局四级调研员 赵常青：对于我们这些医院收治的病人，只要他的费用达到了付费标准的1.5倍以上，我们就把这1.5倍以上的部分，医保要进行分担。

除了超支分担之外，按疾病诊断相关分组付费改革还有一个关键内容是结余共享，对于结余的部分，按照比例补贴给医疗机构。这让医院有了动力，还近一步降低了诊疗费用。 2020年以来，安阳医疗统筹基金连续六年实现收支平衡，安阳市区14家二级及以上公立医疗机构次均医疗费用从2020年的11111.96元降至2025年的9675.95元。

安阳医改启示录（二）丨让基层医疗更管用

在降低诊疗费用的同时，安阳还通过提升基层报销比例、实行医保总额打包付费，把结余资金向紧密型医共体倾斜等方式，引导医疗资源下沉到基层，提升基层医疗的条件和水平。

9月3日，在安阳市殷都区人民医院心内科病房内，医生王云峰正检查病人李伏兴的恢复情况。今年81岁的李伏兴9月2日因为阵发性牙疼在许家沟乡黄口村村卫生室被诊断为心肌缺血，随后第一时间被送到了这里。

安阳市殷都区人民医院心内科医生 王云峰：下午一点多出现的症状，然后他转到我们这基本上也就是四点多吧，在当地卫生室做的心电图。提示一个心肌缺血这种情况，就到这进一步做治疗。

经过对症治疗后，李伏兴冠心病和房颤的症状得到改善，已于9月8日顺利出院。依托殷都区医共体搭建的远程心电中心，村民在基层诊室发现问题后，县区级医院可在第一时间响应，以最快速度介入诊疗。而就在2019年之前，殷都区还面临基层医疗机构人才流失严重，技术能力不足等问题。很多群众选择去市区医院就诊，这也进一步加重了区级医保基金的压力。

安阳市殷都区医保局副局长 刘玉明：我们殷都区在2018年2019年的话，这个医保基金实际上是一个超支的状态正文：早在2011年，殷都区就通过抱团取暖的方式成立了医共体，但由于缺少资金和政策扶持，医共体到2014年就解体了。而在2019年，殷都区成为国家首批紧密型县域医共体建设试点时，医保基金对县域医共体实行了按人头预算、总额付费、结余留用的政策。

安阳市医疗保障局四级调研员 赵常青：比如说医共体有50万的参保人员，那么他的人在本年度，他的支出医保基金的总额低于打包这个总额，那么结余的这一部分，我们就按照结余留用这个政策，返还给了紧密型医共体。

根据政策，无论群众在殷都区医共体治疗，还是到上级医院治疗，所花费的医保基金，全部都是在总预算内支付。但当地算了一笔账，同样一个病人，在县、市、省三级医院诊疗的费用差距很大。

安阳市殷都区医保局副局长 刘玉明：我们殷都区这几年来，这个住院次均费用就在5000左右，你要到市里边呢，一万多，你到省级医院，两万五六。医疗集团呢，它为了要更好能得到这个医保基金的结余，那只有不断地挖掘自身的潜力，进一步提升自己的诊疗服务能力。

有了“结余留用”政策的激励，殷都区医共体各级诊疗机构在提升服务能力的同时，还定期邀请外地专家前来坐诊，不断提升诊疗质量，尽量减少病人外流。与此同时，医生制定诊疗方案时的侧重点也在悄然改变。

安阳市殷都区人民医院副院长 赵清亮：原来就是按项目给病人支付，然后医保局也按项目给你支付，就存在这种就是我多收病人多看病，收入就会多，但是实行了这个以后，就是把这个医保资金，打包给我们医共体，就成了我们的成本。所以说你只有这个把病人服务好，把健康搞好正文改革第一年，殷都区医保资金就结余了1780多万元，并全部按照5:3:2的比例，分给县、乡、村三级医疗机构。

安阳医改启示录（三）丨让群众健康得保障

自2020年起，安阳市医保统筹基金连续六年收支平衡，共结余38.28亿元。安阳市将这些结余资金重点投向基层医疗机构能力提升、健康管理等方面，实现了群众得实惠、医院得发展、基金得持续、健康得保障的多方共赢。

9月3日上午，在安阳市殷都区曲沟镇东彰武村卫生室，村医王宗庆正用便携式检查设备为村民王全明复查心电图。3年前，他就是用这套设备及时发现了王全明的异常情况，第一时间带他去医院做了急救手术。

安阳市殷都区曲沟镇东彰武村村民 王全明：2023年我在（家）门口种了菜，我正拔着菜呢，心脏觉得发慌，上不来气，就给（王宗庆）打电话，人家来了以后拿着这个（设备）去了以后一量（发现）我是心梗，他就叫了120救护车把我拉走，跟医生联系好了，到那就上了手术台了。

由于抢救及时，王全明脱离了生命危险。现在每月他都会定期到村卫生室来复查心电图。而购置这套设备以及后期检查、诊疗、耗材的费用，全部由殷都区医共体通过医保结余资金承担。

安阳市殷都区曲沟镇东彰武村村医 王宗庆：（村民）一旦病情发作觉得难受，不舒服，来不了，我们可以直接上家里给他做(心电图检查)，做完以后上传到县医院医共体，由医共体县医院包括卫生院共同承担这个费用，都是免费提供给老百姓的。

除了免费检查之外，患有高血压、糖尿病的参保群众还可以在村卫生室以零自付的方式领取口服药。

安阳市殷都区曲沟镇卫生所所长 王永威：由医保按门诊统筹报销结束以后，剩余患者自付部分由我们医共体用医保结余资金来支付了，患者零自付。

对慢病的院前干预，减少了发病率、降低了住院率。殷都区医共体的诊疗观念也从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

安阳市殷都区人民医院副院长 赵清亮：都会主动地去服务老百姓，让老百姓尽量的少生病，搞实了这个医防融合，让老百姓在家门口、在家里面就能够享受到我们的健康服务，像我们的家庭签约医生，现在都是上门服务。

最近几年，殷都区医共体已得到医保结余留用资金一亿多元。殷都区医共体利用这些资金建起了区域会诊、影像、心电三大中心，购置了100多台远程心电检测设备下发到基层村卫生室，移动式CT检测车也下沉到乡镇卫生院。现在慢性病规范管理率升至89.6%，家庭医生签约服务覆盖率升至85.8%。

安阳市殷都区医保局副局长 刘玉明：实际上就是把这个有限的医保基金，它的使用关口进行了一些前移，从上游就让它开始发挥作用，引导医疗机构去抓好这个健康管理，人民群众健康素养大大提升，那么发病率就会降低，发病率降低了，实际上，也是会结余医保基金的。

在殷都区试点的基础上，2023年起，安阳市全市开始探索紧密型城市医疗集团建设试点和其他区县的县域紧密型医共体建设。

安阳市医疗保障局四级调研员 赵常青：医防融合、健康管理，那么出现的效果还是比较好，我们的整个的安阳市城乡居民的住院率，近几年在全省都是最低的，也就是从这体现出来，就是我们的医共体搞健康管理起到了一定作用。

编辑：刘建洁 责编：马同五 监制：时汉枫