湖北
投保重疾险后确诊疾病，
依规治疗却被保险公司拒赔，
只因保险合同中有
偏离临床标准的“特殊条款”？
基本案情
2023年11月，伦某在某保险公司为自己投保了一款《重大疾病保险》，合同约定轻症疾病保险金为3万元，保险有效期限为合同签订次日起至终身。2024年3月，伦某因睡眠问题前往医院就诊。睡眠呼吸监测报告显示，其夜间最低血氧饱和度68%，夜间平均血氧饱和度94%，被诊断为“严重阻塞性睡眠窒息症”，遂遵医嘱接受手术治疗。
出院后，伦某向某保险公司申请轻症疾病保险金。某保险公司却认为，伦某的夜间平均血氧饱和度94%，高于保险合同约定的“夜间平均血氧饱和度＜85%”才予支付保险金的标准，由此拒绝理赔。伦某遂将某保险公司起诉至广东省佛山市禅城区人民法院。
裁判结果
禅城法院经审理认为，根据《阻塞性睡眠窒息症诊治指南》，夜间最低血氧饱和度是判断病情严重程度的重要依据，低于80%时即属重度。在医疗实践中，夜间平均血氧饱和度受睡眠时间、是否打鼾等因素影响，不应作为诊断参考值。伦某夜间最低血氧饱和度68%，已明显达到重度标准。
根据《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
本案中，保险公司以“夜间血氧饱和平均值＜85%”作为轻症理赔条件之一，与临床通用诊断标准并不一致，伦某根据通行医学诊断标准已被确诊为严重阻塞性睡眠窒息症，已符合轻症疾病保险金的赔付条件，某保险公司理应支付保险金。最终，法院判决某保险公司向伦某支付保险金3万元。
法官说法
健康保险条款中疾病定义、理赔条件等内容，通常由保险公司单方拟定，虽保险条款均经监管部门备案，但作为普通金融消费者的投保者，往往难以准确理解其真实含义或对理赔的影响。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。同时，保险公司在拟定健康保险合同条款时，不得设置不合理或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件，同时应在销售保险产品时履行充分的提示说明义务。
保险消费者在投保重大疾病等健康保险时，应仔细阅读保险条款，重点关注保险责任范围、所保障的疾病种类、诊断标准、理赔条件及免责条款，妥善保留诊断报告、检查数据等病程材料，以便发生纠纷时有效维护自身合法权益。
来源：广州日报、禅城法院
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