可切除非小细胞肺癌围手术期免疫治疗热点问题中国专家共识

背景说明

Background

肺癌是中国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是临床最常见的肺癌病理类型。手术是早期以及部分局部晚期NSCLC 主要的根治性治疗手段，但即便患者接受根治性手术治疗，术后仍有肿瘤复发、转移的风险。既往数据显示，围手术期化疗为患者带来的生存获益十分有限，免疫治疗的出现为可切除NSCLC 患者提供了新的治疗选择。随着围手术期免疫治疗临床应用的普及，许多免疫治疗相关的临床问题随之而来。基于此，共识专家组围绕可切除NSCLC 围手术期免疫治疗热点问题进行深入讨论，最终形成本共识，以期为帮助临床医生更好地进行临床实践提供指导。现将主要内容整理如下。

截图来源：循证医学

问题1：更优的可切除NSCLC 围手术期免疫治疗策略是什么？

陈述1：新辅助和围手术期免疫治疗是驱动基因阴性可切除Ⅱ~Ⅲ期NSCLC 患者的标准治疗方案，对于新辅助治疗后未达到pCR 的驱动基因阴性可切除Ⅱ~Ⅲ期NSCLC 患者更推荐围手术期免疫治疗（一致率: 100%）。

围手术期免疫治疗数据汇总

问题2：Ⅱ期NSCLC患者是否需要开展新辅助免疫治疗?

陈述2：新辅助免疫治疗联合化疗在驱动基因阴性可切除Ⅱ~Ⅲ期NSCLC 患者中已显示出EFS的获益，但亚组分析提示Ⅱ期患者获益不如Ⅲ期，仅呈现获益趋势。对存在淋巴结转移、PD-L1 高表达等因素的驱动基因阴性可切除Ⅱ期NSCLC 患者更推荐采用免疫治疗联合化疗方案开展新辅助治疗（一致率: 100%）。

问题3：可切除NSCLC 术前/术后免疫治疗最佳周期分别是多久?

问题3.1：可切除NSCLC 术前新辅助免疫治疗最佳周期是多久?

陈述3： 对于驱动基因阴性可切除Ⅱ~Ⅲ期NSCLC，建议根据新辅助免疫治疗联合化疗阶段的影像学评估和耐受性，确定新辅助治疗的周期数，推荐尽可能完成3~4 个周期（一致率: 88%）。

问题3.2：可切除NSCLC 术后辅助免疫治疗最佳周期是多久?

陈述4：对于术前未接受新辅助免疫治疗联合化疗的患者，术后辅助免疫的参考：PD-L1 表达水平、分期状态等，但不同临床研究尚无统一结论。对于术前接受过新辅助免疫治疗联合化疗的患者，经多学科团队（multidisciplinary team, MDT）讨论决定术后是否采用辅助免疫治疗，目前建议根据现有高级别循证证据术后免疫治疗时间为1 年（一致率: 100%）。

问题4：新辅助治疗是否可能重新定义“术式/必要性/适用手术患者”?

问题4.1：新辅助免疫治疗联合化疗是否会影响患者手术术式选择？

陈述5：新辅助免疫治疗联合化疗后，手术前要进行更严格的再评估再分期，对确有病理分期降期的患者，经MDT 讨论后可缩小手术切除范围，尽量避免全肺切除（一致率: 88%）。

围手术期免疫治疗外科结局汇总

问题4.2：新辅助免疫治疗联合化疗能否帮助不可切除的局部晚期NSCLC 患者实现转化，从而接受根治性手术治疗？

陈述6：对于传统认为不可切除的局部晚期NSCLC，同步或序贯放化疗后进行免疫巩固治疗仍是目前标准治疗模式。经MDT 讨论后，可基于患者治疗情况为部分不可切除ⅢA 期、ⅢB 期NSCLC 患者尝试“新辅助”免疫治疗联合化疗，争取手术机会（一致率: 100%）。

问题4.3：新辅助治疗后达到影像学完全缓解（complete response，CR）的患者是否有必要进行手术？

陈述7：对于接受新辅助免疫治疗联合化疗后达到影像学CR 的患者，建议进行手术探查。能否通过ctDNA-MRD 等标志物或采用PET-CT 对患者进行监测使其免于手术治疗，目前尚有争议，鼓励未来开展更多研究进行探索（一致率: 100%）。

问题5：新辅助治疗后肿瘤未得到明显缓解或出现疾病进展的患者后续如何进行治疗？

陈述8：对于接受新辅助治疗后，肿瘤未得到明显缓解或出现疾病进展的患者，建议召开MDT 讨论为患者制定治疗方案。根据实体肿瘤疗效评价标准1.1 版（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors version 1.1, RECIST v1.1），疗效评估为疾病稳定（stable disease, SD）或疾病进展（progressive disease, PD）的患者，若能够达到R0 切除，应为患者进行根治性手术治疗；疗效评估为SD 或PD，不能够达到R0 切除，但处于局部晚期的患者，可按不可切除局部晚期NSCLC 进行治疗；疗效评估为PD 且出现广泛进展的患者，可按晚期NSCLC 进行治疗（一致率: 94%）。

问题6：新辅助治疗后达到pCR 的患者的后续治疗策略如何?

陈述9：对于新辅助免疫治疗联合化疗的病理学疗效评价，建议加强肺癌病理科医生同质化认定，避免pCR 的误判。若确实为pCR 的患者则预后较好，长期生存率高且稳定，但因仍有一定的复发风险，是否免除免疫辅助治疗存在争议，建议开展以MRD 为基础的适应性治疗的前瞻性临床试验（一致率: 94%）。

问题7：MRD 在可切除NSCLC 围手术期免疫治疗中的临床实践办法为何？

问题7.1：如何看待MRD 监测对可切除NSCLC围手术期免疫治疗疗效的预测价值？

陈述10：MRD 是可用于可切除NSCLC 患者术后疗效监测、判断肿瘤复发、转移风险较好的预后标志物，但其作为临床预测标志物的价值仍有待验证（一致率: 100%）。

问题7.2：如何为接受围术期药物治疗的可切除NSCLC 患者选择MRD 检测方法？

陈述11：用于指导适应性治疗的MRD 检测技术必须经过临床的充分验证，其阴性预测值和阳性预测值均需要达到90% 及以上（一致率: 94%）。

问题7.3：术后MRD 阴性患者是否需要接受辅助治疗？

陈述12：相比于MRD 阳性患者，MRD 阴性患者预后相对更好，是否能够免除辅助免疫治疗尚无高级别证据，未来鼓励开展MRD 指导下的适应性治疗的前瞻性临床试验（一致率: 94%）。

问题8：驱动基因（EGFR/ALK）阳性的患者，是否应进行免疫新辅助治疗?

陈述13：对于驱动基因阳性（EGFR/ALK）可切除NSCLC，手术+辅助靶向治疗是患者首选标准治疗方案。其中对于肿瘤学不可切除的患者，鼓励开展诱导靶向或免疫治疗的前瞻性临床研究，使部分患者达到降期效果， 提高手术切除率（ 一致率:47%）。

问题9：驱动基因（EGFR/ALK）阳性的患者，是否应进行免疫新辅助治疗?

陈述13：对于驱动基因阳性（EGFR/ALK）可切除NSCLC，手术+辅助靶向治疗是患者首选标准治疗方案。其中对于肿瘤学不可切除的患者，鼓励开展诱导靶向或免疫治疗的前瞻性临床研究，使部分患者达到降期效果， 提高手术切除率（ 一致率:47%）。

指南节选

内容来源：ｅ药安全

作者介绍

介入小崔哥（崔伟医生）

广东省人民医院微创介入科主治医师；中山大学临床医学博士，硕士研究生导师。本科毕业于华中科技大学同济医学院，后提前攻博于中山大学获博士学位。长期专注于肿瘤与血管疾病的微创介入治疗，尤其在肺癌全程介入与综合管理领域造诣深厚，临床经验丰富，年均微创介入手术约700台，累计逾5000台，其中肺癌介入手术年手术量位居全国前列。在肺癌介入方向荣获首届中国介入医师手术大赛全国总决赛二等奖、华南区冠军，专业能力获国家级平台高度认可

专业擅长

（1）肺癌全程介入管理

针对早期肺结节和肺癌，秉持科学随访与精准干预并重理念，严格把握介入时机，精准实施穿刺活检与消融，并与外科、放疗高效联动转诊，为早期诊断及根治提供可靠保障；对中晚期肺癌，以局部动脉化疗和化疗栓塞为核心，联合粒子、消融、放疗、外科、靶向、免疫等治疗，制定个体化综合方案；擅长处置咯血、上腔静脉综合征、胸腔积液、阻塞性肺炎、气管食管瘘等急危重症；特别为老年、体弱或拒绝传统放化疗的患者，提供以微创介入为主的微创替代策略。在肺癌领域积累了丰富经验，形成从诊断到康复的全程管理闭环。

（2）肝胆胰肿瘤：以TACE为核心，联合消融、粒子植入及靶向免疫治疗原发性肝癌；对恶性胆道梗阻开展引流、腔内射频及支架植入；针对肝转移瘤（结直肠癌、胃肠间质瘤、神经内分泌肿瘤等）进行动脉栓塞及消融，有效控制局部病灶。

（3）良性肿瘤与血管疾病：开展子宫肌瘤、子宫腺肌症的动脉栓塞术，保留子宫；全面治疗肝血管瘤、椎体血管瘤及婴幼儿血管瘤、静脉/动静脉畸形，同时处理动脉瘤、夹层、狭窄、血栓等血管病变。

（4）实体肿瘤综合介入支持：全身各部位肿块穿刺活检，输液港植入/维护/取出，下腔静脉滤器置入与取出，食管支架植入等。

学术贡献

主持国家自然科学基金一项，省市级及院级项目5项，作为第一参与人参与国自然面上项目及广东省重大科技专项。研究成果获广东省医学科学技术二等奖。主编《肿瘤诊疗指南思维导图》，执笔《经皮胆道腔内射频消融治疗恶性胆道梗阻中国专家共识》；多次在北美放射学年会（RSNA）、国际消化疾病论坛（IDDF）等顶级学术会议作口头报告，相关摘要发表于国际权威杂志《Gut》。发表多篇SCI期刊论文。“健康中国2030”肝癌介入科普行动专家顾问团成员；提出“”理论，创建了“”系统；重新定义“”并进行分类；创立“介入小崔哥”微信公众号/视频号/抖音号/小红书号等，致力医学科普与学术传播。

门诊信息

周三上午：院本部微创介入科肺结节与肺癌门诊 509诊间

周三下午：院本部东川肿瘤综合介入门诊 433诊间