北京
住院按病种付费支付改革已经实现符合条件的统筹地区、医疗机构全覆盖。《全民医疗保障“十五五”规划》明确将持续深化和完善支付改革。随着分组不断优化、特例单议等配套机制落地实施，医药行业竞争格局和逻辑正在被重塑。同时，随着医院端精细化管理的深入，驱动医药产品和技术往发展真创新、兼顾性价比和体现综合价值的方向转型。
一、平衡成本优化与创新激励，提振产业创新
按病种付费的本质是按病组（病种）打包定额付费，坚持结余留用、合理超支分担，这与复杂、资源消耗大的创新技术天然存在矛盾，推行之初也曾引发行业热论。但随着分组版本持续迭代、特例单议等配套机制逐步完善，大部分新技术在按病种付费中获得合理支付补偿，加之成熟疗法成本优化所产生的“结余”逐步流向创新技术，医院放下“用创新”的顾虑，行业也进一步坚定了创新技术发展的信心。
分组优化贴近临床实际，让新技术应用得到充分体现。手术机器人是国家“十五五”规划中重点发展的新兴技术。机器人辅助手术具有创伤小、精度高、恢复快的临床优势，截至2026年3月，国家药监局批准机器人产品注册证166张，其中国产146张，进口20张，国产创新发展蓬勃。目前，DRG3.0在骨科、妇科、泌尿外科、男性生殖、呼吸、消化等领域新增9个机器人手术分组，DIP 3.0在髋关节、膝关节、腰椎骨盆骨折、股骨颈骨折等病种范畴增设6个机器人辅助相关病种。让机器人手术不再因为在常规病组里“被打包、被均摊”。单独分组既是临床所需，也是产业技术发展所趋，为机器人手术的研发迭代注入信心。
特例单议等配套政策畅通补偿通道，为创新技术应用提供可靠保障。伴随DRG/DIP 2.0版本发布，特例单议机制是鼓舞产业发展的配套举措。新技术特殊病例单议补偿机制的建立，让医院更敢用、行业更敢投、患者更获益。
二、医保精细化管理推动产业聚焦
“性价比”与“综合价值”
如果说按病种付费的战略购买为医药创新打开了价值空间，那么其更深层次的影响，则体现在对医院管理模式的系统性重塑。
医院成本管理精细化加速产业本土化，双循环重塑产业新格局。按病种付费引导医院强化成本管理，在疗效相当的前提下优先选用性价比更高的产品。这一需求侧变化正推动产业格局发生调整：外资企业加大在华本土化生产布局，以更贴合国内支付环境的成本结构参与市场竞争；本土企业则在效价竞争中不断锤炼内功，逐步建立起国际竞争力，加速推动国产产品“走出去”。
价值评估重构药耗管理逻辑，以综合价值铸就产品竞争基石。按病种付费推动医院药耗管理往“综合价值导向”转变。医院不仅关注产品安全有效，更重视产品全生命周期价值。这也倒逼企业转变思路，从单纯提供疗效证据，转向从医保、医院、患者和社会视角构建综合价值证据。企业探索通过卫生技术评估、真实世界研究等方式，系统验证前沿创新后续应用和改良产品不断迭代后，在减少住院日、并发症以及医疗资源占用等多维度的综合价值，为医院药耗管理和医保支付调整提供科学依据，真正实现医保价值购买的意义。
医药产业从“价格竞争”向“价值竞争”升级，医药企业调整布局、聚焦真正具备安全、有效和经济价值的产品，最终实现医保基金使用效能提升、医院高质量发展、医药产业转型升级、患者健康获益增加的多方共赢格局。当下按病种支付方式改革仍在深化中，产业期待与医保部门协同，持续完善按病种付费机制，使其更加科学、精准、可持续。
作者 | 中国医疗保险研究会支付改革专委会 宋吟
来源 | 国家医保局
编辑 | 徐冰冰 刘莹 何作为
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