北京
住院患者跌倒是临床护理中防不胜防的“老大难”，在北京大学首钢医院，一套名为“FOCUS-PDCA”的改进方法被反复打磨，把防跌倒的功夫下在风险发生之前。9月17日下午，这套来自病床旁的经验，连同一个个真实案例复盘被搬上第十一届石景山区护理论坛的讲台。
当天，以“守安全·促质量”为主题的论坛在北京大学首钢医院报告厅举行。活动由石景山区护理质控中心主办、北京大学首钢医院护理部承办，区卫生健康委及辖区各医疗机构的护理管理专家、一线护理骨干围坐一堂，聚焦护理不良事件精细化、科学化管理，展开了一场“把问题摆上桌面”的深度交流。
石景山区卫生健康委副主任王丹丹在致辞中指出，护理安全直接关系医疗质量与患者生命健康，本届论坛聚焦不良事件精细化管理，精准回应了辖区医疗机构的现实需求。她充分肯定北京大学首钢医院作为区护理质控中心挂靠单位，在质控体系搭建、标准落地、业务培训上的带动作用，希望质控中心当好全区护理质控的“引领者”、基层护理的“指导员”、学术交流的“搭台者”、护理安全文化的“推动者”，凝聚起全区“一盘棋”的合力。
作为东道主，北京大学首钢医院副院长汤传昊将医院的护理工作浓缩为八个字：“立足本院、辐射全区”。他介绍，作为石景山区护理质控中心挂靠单位，医院一手抓内部质量深耕，一手抓区域质控协同，常态化运用RCA、PDCA等工具开展跌倒、管路风险、老年患者安全专项质控，培育非惩罚性安全文化，让护理安全从“事后处置”走向“事前预警”。
护理不良事件是医疗质量中最不愿被提起、又最必须直面的话题。随着高龄患者增多、专科技术拓展，护理环节的风险点也在增多，任何一个环节的疏忽都可能被放大成一起不良事件。此次论坛没有止于泛泛而谈，而是把话筒交给临床专家，授课与真实案例复盘并重，讲方法、讲教训，更讲改进。
主旨发言从“怎么管”讲到“为什么发生”。海淀区护理质控中心主任、北京大学第三医院护理部主任李葆华带来《护理不良事件管理实践分享》，拆解不良事件从识别上报、根因分析到闭环改进的实践路径；北京朝阳医院护理部副主任叶春花从组织行为学视角追问同样的差错为何反复出现？答案不只在个人，更藏在流程、制度与团队文化之中。
真正见真章的是随后登场的案例复盘。首颐矿山医院护理部主任岳希玲复盘了一例90岁高龄脑出血患者行CT检查无陪同的案例，完整还原根本原因分析的过程；北京大学第三医院呼ICU一病房护士长朱明珂、北京朝阳医院石景山院区心内科护士长刘莉，分别围绕PICC拔管不良事件和跌倒案例展开剖析，刘莉以“破茧”为题讲述护理团队如何从一次意外中总结出可复制的改进路径；北京大学首钢医院护理部副主任白文辉则分享了应用FOCUS-PDCA降低住院患者跌倒发生率的院内实践，让质量管理工具真正落到病床旁。
主旨发言之外，交流环节同样热烈。跌倒防控、管路安全、不良事件上报……专家与护理同仁围绕这些一线难题各抒己见、相互支招，观点在碰撞中沉淀为共识，精细化管理从纸面落回临床。
一场论坛把每一次复盘变成防范一类风险的样本，把一个个真实案例变成全体护理人共享的“教材”。论坛落幕，探索不止。作为区护理质控中心挂靠单位，北京大学首钢医院将继续与辖区医疗机构携手，把质量改进的功夫下在平时，把“意外”挡在发生之前，为守护辖区群众健康交出更扎实的答卷。
文： 护理部 程真真
编辑：党委办公室
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