辽宁
有位老年朋友问华子，听说70岁以上的人不能吃阿司匹林了，是真的还是假的？如果有血栓风险，不吃阿司匹林，还能吃什么药呢？
华子说，“70岁以上不能吃阿司匹林”的说法，源自今年6月JACC（美国心脏病学会杂志）发表的一项科学声明，其中称70岁以上的人群，不建议常规用阿司匹林做一级预防，对于需要二级预防的人群，氯吡格雷则是更好的选择。
一、阿司匹林的限制增加
阿司匹林通过不可逆性地抑制血小板的聚集作用，可以预防动脉斑块破溃时的血栓形成，降低心梗、脑梗的发生风险；但同时也会增加出血风险，以及导致消化道黏膜损伤。
现在随着他汀类药物的广泛应用，大多数人的动脉斑块更为稳定，破溃风险降低，所以如果中老年人普遍服用阿司匹林，药物带来的不良反应风险可能会大于药效收益。
根据最新的研究证据，JACC声明指出，对于70岁以上的老年人，如果没有心血管疾病风险，不管出血风险高低，均不建议常规服用阿司匹林。
二、氯吡格雷的地位提升
在传统用药中，认为阿司匹林的抗血小板作用优于氯吡格雷，但随着更多的研究，发现在长期单药预防血栓时，氯吡格雷的对血栓的预防作用要优于阿司匹林，而且不良反应更小。
即使一部分人因为基因多态性代谢减慢，氯吡格雷的效果“打折”，但是在整体人群平均水平上，氯吡格雷的抗栓获益超过阿司匹林。也就是说，基因会削弱氯吡格雷，但是从整体角度看，还没有削弱到“不如阿司匹林”的程度。
在支架手术后，需要采取“阿司匹林+氯吡格雷”双抗血小板治疗一段时间（通常为6-12个月），以往双抗结束后会默认采用阿司匹林继续单药治疗，但现在选择氯吡格雷可能更适合。
三、慢代谢者换成什么药
要注意的是，“群体结论”不等于个体一定适合吃氯吡格雷。存在基因多态性，因为CYP2C19酶活性不足，导致氯吡格雷效果不足甚至无效时，优选的药物调整方案不是增加氯吡格雷剂量或是换成阿司匹林，而是换成替格瑞洛。
这是因为氯吡格雷进入人体后，需要经过CYP2C19酶代谢才能释放活性物质发挥作用。而替格瑞洛与氯吡格雷的作用靶点相同，而且不需要经过酶代谢就可以直接发挥作用，不存在代谢“短板”，对消化道的影响也不大。
不过替格瑞洛有呼吸困难、出血风险更高、价格更贵的问题，如果患者不能耐受，也可以考虑换成阿司匹林。
阿司匹林虽然在“一级预防”的地位下降，但仍然是“二级预防”的重要药物，对于已经患有心梗、脑梗、冠心病、动脉狭窄超过50%的人，即使年龄超过70岁，使用阿司匹林的获益仍然大于风险。
吲哚布芬也是抗小板药物，但目前不是二级预防的主力药物，虽然导致出血、胃肠损伤的风险更低，但证据体量远小于阿司匹林、氯吡格雷，目前只作为阿司匹林不耐受时的二线备选。
总结一下，70岁以上的人，如果是为了预防疾病发生的“一级预防”，不建议用阿司匹林；如果是预防疾病复发的“二级预防”，仍然可用。因为基因慢代谢，导致氯吡格雷效果不足的人，更适合换成替格瑞洛。
药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，请咨询医生或药师。我是药师华子，关注我，分享更多健康知识。
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