指南共识 | TMS镇痛的循证A级证据，从《AAPM2026疼痛管理与功能康复的神经调控技术指南》出发的深度解读

2026年6月，《Pain Medicine》发表了美国疼痛医学学会（AAPM）关于疼痛管理与功能康复的神经调控技术共识指南（AAPM 2026）[1]。13位多学科专家历时一年，系统检索PubMed、Cochrane、Web of Science、Scopus四大数据库，采用改良USPSTF分级与Delphi共识法，对11大类神经调控技术逐一评级。

在全部11项技术中，经颅磁刺激（TMS）的文献纳入量最高，达64篇[1]——比脊髓电刺激（22篇）、VR/AR（19篇）、BCI（15篇）都要多出一大截。这说明TMS是整个神经调控领域研究最活跃、证据积累最快的技术之一。

这并不代表TMS镇痛证据不足。恰恰相反，正是因为疼痛领域的TMS研究已经非常成熟，形成了独立的循证体系和专门指南共识：2020年国际神经调控学会与北美神经调控学会（INS-NANS）联合发布的《经颅磁刺激治疗疼痛、头痛合并抑郁症的专家共识与指南》[2]、2015年《PAIN》期刊发表的《大脑经颅磁刺激的疼痛治疗研究指南》[3]、2013年《中国神经病理性疼痛（NP）诊疗专家共识》[4]、2014年和2020年发布的《基于循证医学的经颅磁刺激治疗指南》[5-6]共同构成了TMS镇痛更为完整的循证版图。

本文以AAPM 2026为引，结合上述五大核心文献，系统梳理TMS在疼痛管理领域的真实证据基础。

神经病理性疼痛：M1靶点获A级推荐

神经病理性疼痛（NP）是TMS镇痛领域证据最充分的适应症。2013年中国NP共识数据显示，其患病率约3.3%–8.2%，推算中国患者约9000万，而一线药物治疗有效率有限，临床需求巨大[4]。

2020年INS-NANS联合专家共识给出了迄今为止最权威的TMS疼痛适应症分级。该共识由国际两大神经调控学会联合组建7个工作组，系统梳理NP、头痛、共病抑郁等7个方向的证据，结论非常明确：

高频TMS刺激对侧初级运动皮层（M1）治疗神经病理性疼痛——USPSTF A级推荐，CDC证据等级IA，高确定性[2]。这是TMS在任何适应症中获得的最高级别推荐。支撑证据来自Lefaucheur 2014年的系统综述，被 2015年《PAIN》疼痛研究指南专门引用，明确将M1高频TMS治疗NP定为A级明确疗效[3][5]。另外，2020年发布的《基于循证医学的经颅磁刺激治疗指南》（2014-2018）也指出高频刺激M1区治疗神经性疼痛是A级推荐[6]。

TMS镇痛适应症包括：卒中后中枢痛、脊髓损伤后疼痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛（PHN）、纤维肌痛、糖尿病周围神经病变等[3]。

头痛与偏头痛：TMS的另一块重要阵地

如果说NP是TMS镇痛的"主战场"，那么头痛就是TMS的"第二战场"，而且证据同样扎实。

INS-NANS共识对TMS在头痛领域的证据做了细致的分级：

值得特别关注的是创伤性脑损伤后头痛（PTBI-HA）——无论是M1靶点还是左侧DLPFC（F3）靶点的高频TMS，都获得了A级推荐、高确定性[2]。这在头痛领域是不多见的高级别证据，也为TMS在脑外伤康复中的应用开辟了新的空间。

急性偏头痛方面，单脉冲TMS（sTMS）已被FDA批准用于有先兆偏头痛的急性期治疗，INS-NANS共识将其定为B级推荐、中等确定性证据[2]。而在偏头痛预防领域，M1高频TMS同样获得了B级推荐，为药物不耐受或疗效不佳的偏头痛患者提供了新的选择。

TMS疼痛治疗：靶点、参数与精准化

聊完了"有没有效"，接下来的问题自然是：怎么用才更有效？

1、靶点选择不是"一道单选题"

很多人一提到TMS治疼痛，就想到M1。但实际上，靶点的选择需要根据患者的疼痛类型和临床特征来定。

M1（初级运动皮层） 是疼痛治疗的经典靶点，也是证据最充分的靶点。标准操作是8字线圈、对侧刺激、后前向电流方向。它的镇痛机制不是直接"麻醉"痛觉皮层，而是通过调节感觉-疼痛处理网络、激活下行疼痛抑制系统来发挥作用[2]。NP、偏头痛预防、PTBI头痛，都是M1靶点的适用证。

左侧DLPFC（F3）则是另一个重要选择。它对NP本身有B级推荐的效果，更关键的是，对于疼痛合并抑郁的患者，DLPFC是更优选择——它可以同时起到镇痛和抗抑郁的双重作用[2]。临床上，慢性疼痛患者伴发抑郁的比例超过50%，这类患者如果只盯着M1镇痛，往往效果不够理想。

2、参数规范的重要性

INS-NANS共识给出的标准方案是：5-10次治疗，10-20 Hz高频，每次2000–3000脉冲，刺激强度80%–90% RMT（静息运动阈值）[2]。这些参数都是很关键的，可能直接影响疗效的可重复性[3]。

还有一个容易被忽视的环节是维持治疗。慢性疼痛的特点决定了它不可能靠几次治疗就"一劳永逸"，急性期治疗后需要根据患者反应制定个体化的维持方案，定期巩固治疗才能保持长期疗效。

3、导航TMS：从"凭经验"到"看得见"

在TMS治疗中，靶点准不准直接关系到疗效好不好。传统的"5cm法则"定位简单快捷，但个体差异大，准确性有限。

INS-NANS共识明确推荐使用神经导航系统进行TMS定位，理由很充分：导航可以显著提高靶点定位的准确性和治疗的可重复性，尤其是对于解剖变异较大的患者，优势更加明显。虽然导航设备的初始投入更高，但从长期疗效和成本效益的角度看，反而更优[2]。

这其实也是整个TMS领域的发展趋势——从"粗定位"走向"精准刺激"，从"标准化方案"走向"个体化治疗"。

疼痛+抑郁共病：TMS的独特优势

数据显示，超过50%的慢性疼痛患者伴有不同程度的抑郁症状；反过来，抑郁患者的疼痛感知也会明显加重。两者互相影响，形成恶性循环——越痛越抑郁，越抑郁越痛[2]。

临床上这种共病状态非常棘手。单一镇痛药往往效果不好，加用抗抑郁药又要考虑药物相互作用和副作用。而TMS在这里展现出了独特的优势。

INS-NANS共识专门设立工作组讨论疼痛与抑郁共病的问题，核心发现包括：M1靶点主要改善疼痛，对抑郁效果不确切；前额叶背外侧区（DLPFC）靶点则可以同时镇痛和抗抑郁，是共病患者的首选靶点；共病患者可能需要更长的疗程和更多的治疗次数[2]。

从卫生经济学角度看，TMS治疗的年费低于多种药物联合治疗的成本，在疼痛+抑郁共病患者中这种成本优势更加明显[2]。

安全性、争议与未来方向

指南共识一致肯定了TMS良好的安全性：规范操作下诱发癫痫风险低，头痛是最常见的不良反应，但发生率和假刺激组没有显著差异。总体来说，TMS是一种无创、安全、门诊即可完成的治疗手段[1][2][3]。

未来的方向在哪里？

INS-NANS共识提到了几条值得关注的路径：岛叶和前扣带回（ACC）等新靶点探索——这些脑区是疼痛处理的核心节点，潜力巨大但研究尚少；深部线圈刺激——穿透更深，适用于糖尿病周围神经病变等需要刺激更深层结构的适应症；机器人辅助导航——进一步提高定位精度和操作规范性；以及基于脑影像、基因型的个体化精准治疗——真正实现"因人施术"[2]。

TMS镇痛的故事，才刚刚讲到精彩的部分。

撰文：吴玉莲

审核：尧利书

编辑：马睿琦

参考文献：

[1] Emerick T, Vorenkamp KE, Francio VT, et al. American Academy of Pain Medicine consensus guidelines on neuromodulation technologies and neurocomputer interfaces for pain management and functional recovery. Pain Medicine. 2026. doi:10.1093/pm/pnag076

[2] Leung L, Wang D, Bajwa Z, et al. Consensus guidelines on the use of transcranial magnetic stimulation for pain, headache, and comorbid depression: the INS–NANS TMS for pain task force. Neuromodulation. 2020;23:751-771.

[3] Klein MM, Lefaucheur JP, Garcia-Larrea L, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS): an update. Pain. 2015;156:289-290.

[4] 神经病理性疼痛诊疗专家组. 神经病理性疼痛诊疗专家共识. 中国疼痛医学杂志. 2013;19:557-562.

[5] Lefaucheur JP, André-Obadia N, Antal A, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS). Clin Neurophysiol. 2014;125:2150-2206。

[6]Lefaucheur JP,et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 2020 Feb;131(2):474-528. doi: 10.1016/j.clinph.2019.11.002. Epub 2020 Jan 1. Erratum in: Clin Neurophysiol. 2020 May;131(5):1168-1169.

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