医保诈骗案：哪类医院容易涉案？什么情况下是行贿？案子谁来查？

张春律师 专注于诈骗犯罪辩护

作者：张春律师 知恒广州刑事专业委 副主任 、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护、电话：170 6045 1589（微信同号）；

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近年来，从民营医院"免费住院"套取千万基金，到养老机构偷刷老人医保卡，医保诈骗案件持续进入公众视野。张春律师长期办理医保案件，结合最高人民法院、最高人民检察院发布的典型案例与生效裁判，从辩护实务视角梳理三个问题：哪类医院最容易涉案？行贿在什么情况下触发？案件又由哪些部门分工办理？

一、哪类医院在骗保：四类高发主体与共性画像

1. 民营营利性医院：重灾区

最高人民法院发布的医保骗保典型案例中，民营医院及其实际控制人占了相当比例。艾某忠案中，民营医院通过虚增药品进价、药品重复入库、虚报床位、空挂病床等方式骗取医保基金，主犯被以诈骗罪判处有期徒刑十三年六个月，并处罚金五十万元。杜某君案同样发生在民营定点医院，实际控制人篡改检验报告、制作虚假病历，吸引中老年人住院，获刑十二年。

广东一起更为典型：刘某平等13人团伙操控一家营利性民营中医院，以"免费住院"为饵组织虚假病人，虚开医嘱，骗取医保基金2385万余元，主犯获刑十五年。这类案件的共同特点是：老板亲自挂帅，市场部拉人、科室造假、财务走账，全链条分工明确。

2. 基层社区与专科医疗机构

社区卫生服务站、中医门诊部看似不起眼，涉案金额却毫不逊色。靳利娟、罗安君等案中，一家社区卫生服务站以虚开药品方式骗取医保基金3000余万元，时间跨度长达七年。另有中医门诊部通过虚开挂号、虚开中草药、虚开理疗项目，空刷参保人医保卡牟利。

骨科、血透、康复、中医等专科机构因诊疗项目单价高、耗材可操作空间大，同样属于高发领域。

3. 公立医院里的"承包科室"

公立医院整体大规模骗保并不多见，但科室被个人承包后变脸的情况并不鲜见。北京郑某案中，一家非营利医院的内设科室被承包出去，承包者以"报销返利、免费诊疗"为诱饵，诱使参保人刷卡，再虚开费用、串换项目。最终郑某被判处有期徒刑三年、缓刑三年。

4. 养老机构、医养结合机构

程某某等案中，养老机构内设所谓"外科诊疗"，虚构医疗服务，偷刷入住老人医保卡。这类机构利用老人行动不便、对医保政策不熟悉的特点，作案隐蔽。

张春律师在办案中发现，高发医院具有以下共同特征

一是以实际控制人为核心的团伙化作案。从"组织者—科室负责人—医务人员—财务/营销人员"形成完整链条，主犯按全部犯罪数额处罚。

二是套路高度一致："拉病人—造病历—虚报费用"。普遍以免费或低价为诱饵招揽低保户、五保户、老年人，再通过挂床住院、虚增用药、伪造病历向医保申报结算。

三是系统性利用结算规则。分解住院、重复收费、串换药品耗材、将非医保项目包装成医保项目——每一步都精准对应医保结算环节。

四是涉案金额大、持续时间长、隐蔽性强。数百万到数千万元不等，作案常横跨数年，靠阴阳系统、账外资金逃避监管。

五是与行贿行为高度并发。医院为定点资格、结算额度、规避稽核，往往同步向监管方输送利益，形成"骗保+行贿"的复合犯罪。

二、钱送给了谁：行贿在什么情形下触发

1. 定性的关键：行贿对象的"身份"

医院行贿案件的定性，第一步不是送了多少钱，而是送给了谁。对象身份不同，罪名和管辖机关完全不同：

送给国家工作人员（医保、卫生行政部门公职人员，以及公立医院院长、药剂科、设备科等从事公务的管理人员），构成行贿罪或单位行贿罪；送给非国家工作人员（民营医院全体人员、公立医院中仅靠处方权看病的普通医生），构成对非国家工作人员行贿罪。

这里有一个容易混淆的裁判规则：公立医院普通医生利用处方权开处方拿回扣，即使他在公立医院工作，也属于"非国家工作人员"——因为开处方是技术劳务行为，不是从事公务。只有同时担任采购、管理职务的人员，才被认定为国家工作人员。

2. 五种典型触发情形

第一，获取或维持医保定点资格。为拿到定点资质，或防止资格被取消，向医保、卫生行政部门人员行贿。

第二，提高结算额度、加快基金拨付。为拿到更高额度、更快到账，向医保经办机构人员输送利益。辽宁北镇一起案件中，医院甚至按医保拨付金额的1%固定提成返还给经办人员。

第三，规避稽核检查、减轻处罚。为掩盖骗保事实、降低查处力度，向稽核监管人员行贿。

第四，药品耗材设备采购环节。这是医药领域行贿的传统高发区。最高检、最高法联合发布的胡某亭行贿案中，行为人向医院"一把手"及医学部、设备部等关键岗位人员行贿580万余元，以行贿罪获刑十年。

第五，为骗保行为寻求"保护伞"。湘潭张某某案最具代表性：他作为医院法定代表人，一边虚构病人用药套取医保资金，一边向多名国家工作人员行贿674万余元，最终诈骗罪判九年、行贿罪判六年，合并执行十一年。

3. 常见的行贿方式

除直接送现金外，常见手法还包括：以"学术赞助""科室建设""年节慰问"名义变相输送；以干股、代付费用、"放款收息"等隐蔽方式利益输送；按药品耗材销售额的一定比例（实践中常见10%—35%）支付返点。

4. 两个值得律师关注的边界

一是单位行贿与个人行贿的区分。若行贿由单位集体决定、违法所得归单位，定单位行贿罪；若系个人决定、利益实际归个人，即便用了单位账户，也定行贿罪。湖北王某案中，法院明确指出其行贿未经单位集体研究、系个人行为，改判行贿罪而非单位行贿罪。

二是对象身份的精确认定。广西史慧某案中，行为人向公立医院一位眼科主任支付回扣，因该主任仅有处方权、不掌握采购管理权，最终定对非国家工作人员行贿罪，判处有期徒刑十个月——如果对象换成掌握采购权的副院长，罪名和刑期都会完全不同。

三、案子归谁办：各部门管辖分工

1. 医保诈骗案件：公安侦查、检察起诉、法院审判

医保诈骗以诈骗罪定性，属于普通刑事案件。线索往往先由医保行政部门在飞行检查、大数据稽核中发现，依《医疗保障基金使用监督管理条例》作出退回基金、处骗取金额2至5倍罚款、暂停或解除定点协议等行政处罚；一旦发现涉嫌犯罪，即移送公安机关立案侦查。

侦查终结后移送人民检察院审查起诉，再由人民法院依法审判。检察机关对重大案件通常提前介入、引导侦查取证。

2. 行贿案件：按对象身份"分轨"

行贿类犯罪的管辖，与受贿方身份严格对应：

向国家工作人员行贿（行贿罪、单位行贿罪），属于贪污贿赂犯罪范畴，由监察委员会调查，而非公安机关侦查。

向非国家工作人员行贿（对非国家工作人员行贿罪），则由公安机关经侦部门立案侦查。

两类案件最终都由人民检察院审查起诉、人民法院审判。

3. 两罪并存：按"主罪"确定主侦机关

一个医院骗保大案，往往同时牵出公安管辖的诈骗罪和监察委管辖的行贿罪。按照相关规定，公安侦查刑事案件涉及监察机关管辖的职务犯罪时，应当移送；涉嫌主罪属公安管辖的，由公安为主侦查、监察机关配合；主罪属监察机关管辖的，则以监察机关为主。张某某案即由检察机关一并以诈骗罪、行贿罪提起公诉，法院数罪并罚。

最后，张春律师办理的大量医保诈骗案件中总结以下的辩护要点：

第一，诈骗案件先看地位作用。此类案件涉案人员众多，辩护的首要工作是区分主从犯，逐笔核对当事人实际参与的犯罪数额；对于医保基金尚未实际拨付的部分，应争取认定为犯罪未遂。

第二，行贿案件的 三个要素。行贿对象的身份与职权性质、是否以单位名义决策、违法所得最终归属——这三点决定罪名是行贿罪、对非国家工作人员行贿罪还是单位行贿罪，量刑差异极大。

第三，用好程序与从宽规则。两罪并存时注意审查管辖是否合法、是否存在超期羁押；同时，行贿人在被追诉前主动交代行贿行为的，依法可以减轻或者免除处罚，这是行贿案件中不可忽视的法定从宽情节。

医保基金是群众的"看病钱""救命钱"，依法严惩骗保与腐败当然必要；但从辩护角度看，准确定性、分清责任、保障程序，同样是司法公正的应有之义。本文基于公开裁判文书与典型案例梳理，供同行交流参考。