投保 10 年确诊结肠癌，保险公司凭家族史判定遗传病拒赔，合理吗？

购买泰康人寿重疾险10年之后，肖某被确诊“降结肠恶性肿瘤、家族性息肉病”，泰康人寿以产品说明书中“遗传性疾病免责”为由拒绝理赔。9月15日，肖某向成都市锦江区人民法院提交起诉状，要求该公司履行保险合同约定，向其支付重大疾病保险金。

这事情说起来其实挺有历史了。

早在人类基因检测刚开始出现的时候，就有保险公司和用人单位动过歪脑筋，希望通过基因检测提前找出那些未来更容易生病的人。

保险公司可以根据你的基因推算患病风险，然后拒保或者提高保费；用人单位一看你以后可能生病，干脆就不招你了。

听起来是不是很完美？

完美个P啊，最后受影响的会是几乎每一个人。

对，每一个人都是受害者。

为什么呢？

因为不存在一个完美人类，我们每个人都有许多致病的遗传变异，甚至很多看起来健康的人也携带一些隐性遗传病相关的致病变异。[1]

早在上世纪70年代，美国开始大规模筛查镰状细胞病。结果很快出现了一个严重问题：很多只是携带一个镰状细胞基因、本身并没有患病的人，也被当成了患者。

一些非洲裔美国人（bro用词准确不）因此被保险公司拒保或者提高保费，也有人失去工作机会，甚至美国空军学院都曾拒绝过镰状细胞性状携带者。[2]

2001年，又出了一个更离谱的。

美国伯灵顿北方圣塔菲铁路公司有一批员工因为腕管综合征申请工伤，公司怀疑这可能和遗传因素有关，于是在部分员工不知情的情况下进行了遗传检测。

然后，美国平等就业机会委员会EEOC依据《美国残疾人法》介入。最后这家公司因为对36名员工进行或者试图进行基因检测，以220万美元达成和解。[3]

也正是在这些争议不断出现以后，美国2008年通过了《遗传信息非歧视法》，也就是GINA。[4]

这里不得不提美国立国时特别爱讲的那几个字：天赋人权。

《独立宣言》里特别强调“人人生而平等”，但很搞笑的是，美国刚搞完种族歧视，接下来就开始要搞基因歧视了？

所以GINA规定，在健康保险领域，保险公司不能因为一个人的遗传信息决定保险资格、承保范围或者保费；在就业领域，雇主也不能因为遗传信息决定招不招你、升不升职或者开不开除你。[4]

而且这里特别关键的一点是，美国法律里的遗传信息包括家族病史。

为什么呢？

因为你妈得过乳腺癌，只能说明你的风险可能更高，它不能证明你携带BRCA1或者BRCA2致病变异，更不能证明你一定会得乳腺癌。

2013年，美国Fabricut公司就在录用后的体检中要求提供家族病史，被EEOC依据GINA起诉。这也是EEOC提起的第一起GINA诉讼，案件最终以5万美元和解。[5]

换句话说，在美国的就业环境里，你甚至不能随随便便拿“你家里谁得过什么病”去筛人，更别说拿它直接推断这个人患有什么遗传性疾病。

我在上生命伦理课的时候，中国也开始重视相关的问题，也有很多典型的案例。

比如2009年，广东佛山有三名考生参加公务员考试，笔试和面试都通过了，结果体检时因为红细胞指标异常，被进一步要求做地中海贫血基因分析。

最后发现他们携带地中海贫血相关基因，于是被认定体检不合格，取消录用资格。三个人随后把当地人社部门告上法院。

这起案件后来被广泛称为“中国基因歧视第一案”。[6]

更巧的是，就在泰康这次争议发生前半年，北京金融法院刚刚判过一个类似的保险案例。

黄女士投保重疾险后患上肺腺癌，保险公司认为她母亲患过乳腺癌、卵巢癌，外婆患过肺癌，属于肿瘤家族遗传史，并以未如实告知为由拒赔。

北京金融法院没有接受这个逻辑。法院明确指出：保险公司询问的是“遗传性疾病”，不是“肿瘤家族史”；无论从医学专业还是普通消费者的认知，都不能认定肿瘤家族史就属于遗传性疾病。最终二审维持原判，保险公司赔付50万元。https://bjfc.bjcourt.gov.cn/cac/1773746957987.html" data-tooltip-richtext="1" data-tooltip-preset="white" data-tooltip-classname="ztext-reference-tooltip">[7]

所以核心问题就是，家里有人患癌，能不能直接推出本人患的是遗传性疾病？

泰康这次的案例呢？

公开报道显示，肖某2011年投保，2026年被诊断为降结肠恶性肿瘤，同时病历中还有“家族性息肉病”。泰康认为本次出险关联家族性息肉病，属于合同中免责的遗传性疾病，因此拒赔。

肖某代理律师则称，目前了解到的重要依据之一，是肖某父亲15年前也曾患癌，而泰康并没有通过遗传学检测证明肖某存在明确的遗传性疾病。https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_34125321" data-tooltip-richtext="1" data-tooltip-preset="white" data-tooltip-classname="ztext-reference-tooltip">[8]

如果事实最后确实如此，那这个证据链就很有问题。

别人好歹是检测出了遗传变异以后再歧视你，这里却可能是在没有证明遗传机制的情况下，先从家族患癌史倒推出“遗传性疾病”。

这在医学上是不够的。

家族患癌史只能提示遗传风险增加，并不能自动等于遗传性肿瘤。以结直肠癌为例，大约75%的病例没有明显遗传证据，真正由已知高外显率致病变异解释的遗传性结直肠癌只占大约5%～6%。[9]

所以我很好奇泰康手里有什么证据能证明肖某确实属于合同所说的遗传性疾病，而且这次癌症符合免责条件。

当下，我国虽然没有一部类似美国的《遗传信息非歧视法》，但《健康保险管理办法》其实已经专门提过这个问题。

第17条规定：“除家族遗传病史之外，保险公司不得基于被保险人其他遗传信息、基因检测资料进行区别定价。”
第38条还规定，保险公司不得要求投保人、被保险人或者受益人提供家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料，也不得把这些资料作为核保条件。

但家族遗传病史和家族患癌史完全不是一个东西，北京金融法院2026年3月那个案例对应上了。法院明确指出，无论从医学专业知识还是普通消费者理解来看，肿瘤家族史不能直接等同于遗传性疾病。

所以泰康当然可以提出拒赔，但它得证明自己的拒赔理由站得住。

如果法院最终认定患者并不能被证明患有合同所说的遗传性疾病，或者当年的免责条款没有依法进行提示和明确说明，那么这项免责就可能无法生效。《保险法》第17条对此有明确规定，而且最高人民法院司法解释还规定，是否履行了明确说明义务，由保险公司承担举证责任。[10]

再往前一步，如果最终被认定属于《保险法》第116条所说的“拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”，那就不再只是赔不赔钱的民事纠纷，还可能进入保险监管意义上的违法行为。[11]

所以，我现在十分期待，泰康能拿出什么证据来证明自己的拒赔理由。

参考

1. ^Bell CJ, et al. Carrier testing for severe childhood recessive diseases by next-generation sequencing. Science Translational Medicine. 2011;3(65):65ra4. doi:10.1126/scitranslmed.3001756.
2. ^National Human Genome Research Institute. Genetic Screening and Discrimination: Relevance of Historical Experience.
3. ^U.S. Equal Employment Opportunity Commission. EEOC and BNSF Settle Genetic Testing Case Under Americans with Disabilities Act. 2002.
4. ^abNational Human Genome Research Institute. Genetic Discrimination / Genetic Information Nondiscrimination Act of 2008.
5. ^U.S. Equal Employment Opportunity Commission. Fabricut to Pay $50,000 to Settle EEOC Disability and Genetic Information Discrimination Lawsuit. 2013.
6. ^Song L, Zhang W, Joly Y. Regulating genetic discrimination in Chinese employment: insights from thalassemia-related cases. Journal of Law and the Biosciences. 2026;13(1). doi:10.1093/jlb/lsag019.
7. ^投保重疾险理赔被拒 法院: 该赔！https://bjfc.bjcourt.gov.cn/cac/1773746957987.html
8. ^男子购买重疾险10年后确诊结肠癌被拒赔，泰康人寿称系“遗传性疾病”https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_34125321
9. ^National Cancer Institute. Genetics of Colorectal Cancer (PDQ®).
10. ^《中华人民共和国保险法》第17条；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第11条、第13条.
11. ^《中华人民共和国保险法》第116条.